СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВУСТОРОННЕГО ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА ПРИ СКЛЕРОЗЕ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С ВТОРИЧНОГО-НЕЙРОГЕННЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ

Изобретение относится к медицине, а именно, к детской хирургии и может быть использовано при оперативном лечении склероза шейки мочевого пузыря, вторично-нейрогенном пузыре и пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
Одномоментно производят следующие реконструктивно-восстановительные операции: после рассечения и освобождения шейки производят резекцию обоих мочеточников, их моделирование, формирование неоцистоуретероанастомоза в свои устья с антирефлюксной защитой по Грегуару и аутоцистодубликатурой по Савченко, а также дре-нирование почек через вновь созданные устья мочеточников и выведение их на переднюю брюшную стенку. После рассечения ШМП и полулунного разреза между тригонально-шеечной частью устьев мочеточников рассекают слизисто-подслизистый слой, затем отслаивают названные слои, при этом устья отходят от шейки и смыкаются. Таким образом, освобождается оболочка Вальдейера от рубцового процесса и восстанавливается подвижность мочеточника.
Способ способствует восстановлению нормальной уродинамики и утраченных функций мочевой системы.

Изобретение относится к медицине, а именно, к детской урологии и может быть использовано при оперативном лечении склероза шейки мочевого пузыря, вторично-нейрогенном мочевом пузыре (ВНМП) и пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР)
Известны многочисленные способы хирургического лечения двухстороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) при склерозе шейки мочевого пузыря (СШМП) с вторичным нейрогенным мочевым пузырем. Выбор вида опе-ративного лечения во многом определяется степе-нью нарушения функции мочевого пузыря и почек, а также возрастом ребенка. Сложная проблема возникает при установлении выраженной дилата-ции мочеточника и чашечно-лоханочной системы. В настоящее время этим больным многие урологи производят чрескожную пункционную нефросто-мию (при двухстороннем ПМР). Считается, что такая тактика позволяет на этапах деблокирования почки дать объективную оценку функциональных возможностей почек и мочеточников. В случае отсутствия уменьшения дилатации, несмотря на проведенную деблокаду почки, антирефлюксная операция не эффективна и предлагают создание уретеро-уретероанастомоз конец в конец и уста-новление пожизненной нефростомии в наиболее поврежденную почку.
Ряд урологов рекомендуют у новорожденных и грудных детей выполнять кожную везикостомию: из передней стенки мочевого пузыря выкраивают лоскут с питающей нижней стенкой (по типу операции Боари), из лоскута формируют трубку, которую после закрытия дефекта в мочевом пузыре выводят на кожу и фиксируют к ней.
Таким образом, вышепредложенные методы оперативного лечения сложны, многоэтапны и зачастую неэффективны у детей. Причина неэффек-тивности предложенных операций кроется на наш взгляд в том, что не оценивается степень выражен-ности рубцово-измененного процесса стенки моче-вого пузыря, состояние тригонально-уретеральной зоны, то есть не ликвидируется инфравезикальная обструкция.
Сущностью этих операций является способ поэтапных операций: рассечение ШМП, аутоци-стодубликатура, неоцистоуретероанастомоз с антирефлюксной защитой по Грегуару с катетеризацией обеих мочеточников. Вышеприведенные вынужденные, сложные полиативные операции вынудили нас пересмотреть тактику и технику операций при сложившихся ситуациях, обуслов-ленных сложным поражением шеечнотригонально-го и интрамурального сегмента мочеточника. Эти морфофункциональные нарушения взаимообусловлены и взаимосвязаны. Поэтому без ликвидации препятствия в области шейки освобождение устьев мочеточника и оболочки Вальдейера от рубцового процесса, с последующим цисто-уретеролизом, неоцистоуретероанастомозом с антирефлюксной зашитой по Грегуару и аутоци-стодубликатурой по Савченко операции не будут патогенетически обоснованы.
Однако, предложенный нами реконструктив-но-восстановительный способ применяют при инфравезикальной обструкции с вторичным нейро-генным мочевым пузырем, сопровождающийся двусторонним ПМР IV-V степени и ХПН-ти II-IV стадии.
Близкими по технической сущности данному принципу являются методы: неоцистоуретероана-стомоз, предложенный Политано-Лидтбеттера с антирефлюксной защитой, рассечение шейки моче-вого пузыря, аутоцистодубликатура по Савченко, но выполняются они поэтапно.
Однако положительных результатов после этих операций удается достичь только лишь у 10-15 % больных.
Указанные выше недостатки устраняются в заявленном изобретении.
Цель изобретения - восстановление уродина-мики, профилактика рецидивов, уменьшение инток-сикации и снижение количества осложнений, при лечении тотального поражения тригонально-уретеральной зоны у детей.
На фиг.1 представлен общий вид шеечно-тригональной зоны, где определяется резкое сбли-жение устьев мочеточников к шейке мочевого пу-зыря (расстояние между устьями 0,5-1 см, а диа-метр шейки 0,5 см).
Поставленная цель достигается тем, что одно-моментно после рассечения и освобождения шейки мочевого пузыря по предложенному нами способу производят полулунный разрез по нижней поверх-ности устьев мочеточников на 0,3- 0,5 см с рассе-чением слизисто-подслизистых слоев с учетом сохранения оболочки Вальдейера (которая слива-ется с мышцами юкставезикальной части мочеточ-ника особенно внизу, в проксимальной части шейки мочевого пузыря) [фиг.2 а,б], где определяется от-хождение устьев мочеточников и расширение шей-ки мочевого пузыря (расстояние между устьями 1,5 см, а диаметр шейки 1,5-2 см). Максимально осво-бождают оболочку Вальдейера, затем тупо и остро отодвигают последние, в результате чего нижняя граница устьев перемещается вверх, при этом зия-щие отверстия устьев приобретают щелевидную форму. Одновременно освобождается поверхност-ная оболочка Вальдейера, вследствие чего, восста-навливается подвижность мочеточника и сокраще-ние устьев мочеточника. Оболочка Вальдейера в совокупности напоминает принцип работы шар-нирного соединения и работы редукционного кла-пана, который (в техническом выражении) выпол-няет функцию обратного заброса мочи. Таким об-разом, оболочка Вальдейера выполняет функцию гидравлической системы и систему смазки шар-нирного соединения, применяемая в технике. Затем производят резекцию обоих мочеточников, их мо-делирование, формирование неоцистоуретероана-стомоза в свои устья с антирефлюксной защитой по Грегуару [Фиг.3. а) мобилизация пузырно-мочеточниковой зоны; б) моделирование расши-ренной части мочеточника; в) создание ложа для укладки мочеточника путем продольного рассече-ния адвентициально-мышечных слоев стенок пузы-ря, не вскрывая слизистой оболочки; г) наложение адвентициально-мышечного шва поверх мочеточ-ника; д) законченный вид антирефлюксного шва] и аутоцистодубликатурой по Савченко [Фиг.4. а) мобилизация мочевого пузыря; б, в) вскрытие пу-зыря и демукозирование верхушечного мышечного лоскута; г) формирование дубликатуры; д, е) оку-тывание демукоризированным лоскутом и удвое-ние мышечной стенки], а также дренирование по-чек через вновь созданные устья мочеточников и выведение их на переднюю брюшную стенку. По-сле рассечения ШМП и полулунного разреза меж-ду тригонально-шеечной частью устьев мочеточ-ников рассекают слизисто-подслизистый слой, затем отслаивают названные слои, при этом отхо-дят устья от шейки и смыкаются. Таким образом, освобождается оболочка Вальдейера от рубцового процесса и восстанавливается подвижность моче-точника.
Такой подход к одномоментному выполнению вышеперечисленных реконструктивно-восстанови-тельных операций объясняется тем, что глубоко зашедшие морфофункциональные изменения моче-выводящей системы (при СШМП, нейрогенном мочевом пузыре, 2-х сторон. ПМР с мегадолихо-уретером, хроническом пиелонефрите III-IV стадии и ХПН III-IV), т.е. тотальное поражение мочевых путей не дают возможность выполнить радикаль-ную операцию поэтапным подходом. Это обуслов-лено тем, что доступ к пузырно-мочеточниковой зоне осуществляют одним подходом и расчленить операцию (на рассечение ШМП, неоцистоуретеро-анастомоз с антирефлюксной зашитой и аутоци-стодубликатуру) не представляется возможным из-за оперативной травмы, которая наносится при каждой операции, приводящая к рубцовому про-цессу, фиброзу, что затрудняет повторный доступ к пузырю и отсюда вытекают осложнения (микроци-стис, мочепузырные свищи, мочевые затеки и т.д.).
Нами прооперировано 9 детей в возрасте от 1 года до 12 лет по поводу СШМП, 2-х стороннего ПМР, вторичного нейрогенного мочевого пузыря. Всем им выполнена одномоментно-радикальная операция, по предложенному нами изобретению. Отдаленные результаты у всех этих больных про-слежены в сроки от 6 месяцев до 4 лет после опера-ции. Хороший результат у 4 больных, удовлетво-рительный у 5 больных.
Критериями ХОРОШЕГО РЕЗУЛЬТАТА мы считаем: общее удовлетворительное состояние больных, отсутствие патологических изменений в лабораторных исследованиях, отсутствие жалоб и дефицита веса. На УЗИ и урограммах резкое со-кращение мочеточника и ЧЛС, ПМР отрицатель-ный, остаточной мочи в пузыре нет. Критериями УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОГО состояния считали отсутствие жалоб, изменение в анализе мочи (вре-менами пиурия, низкий УВ-мочи - 1005- 1010), вре-менами обострение пиелонефрита. На УЗИ и уро-граммах: рефлюкса нет, незначительные сокраще-ния ЧЛС, показатели биохимических анализов в пределах нормы. Результаты оперативного лечения СШМП, 2-х стороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, вторичного нейрогенного пузыря иллю-стрируем следующими наблюдениями:
Пример 1. Ребенок А-в - 4 г.5 мес. поступил 16.ХI.1998 г. в урологическое отделение клиники ДХО, в крайне тяжелом состоянии, выражающееся отечностью, бледностью, одышкой, шумным дыха-нием и сиплостью голоса, сознание ясное, отмеча-ется рвота после приема пиши и жидкий стул чер-ного цвета (уремический стул). Со стороны сердца: тахикардия и систолический шум, в легких выслу-шиваются влажные хрипы. Живот умеренно вздут, печень увеличена, выходит из-под реберной дуги на 4-5 см. Область почек без видимых изменений, из- за болезненности не пальпируется, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Пальпируется мочевой пузырь, моча мутная.
В анализа мочи: L-сплошь в поле зрения, бе-лок - 0,065%. УВ мочи от 1000-1008. В анализе крови: выраженная анемия Ег-2,5 млн., лейкоцитоз - 12 тыс., СОЭ - 40 мм/ч, в биохимическом анализе: билирубин - 46 мкмоль/л, тимол- вероналовая про-ба - 5,6 ЕД, АСАТ - 0,98, АЛАТ - 1,6, мочевина - 15 ммоль/ л, креатинин - 5 мг %.
Из-за азотэмии и анемии экскреторная уро-графия не проводилась. На УЗИ определяется ме-гауретер, с выраженным гидроуретеронефрозом. Мочевой пузырь увеличен. На цистограмме - пас-сивный, двухсторонний пузырно-почечный ре-флюкс V ст., определяется высокое стояние шейки мочевого пузыря [Фиг. 5]. Диагноз: СШМП, вто-ричный нейрогенный МП, 2-х сторонний ПИР V ст., уретерогидронефроз, ХПН III-IV.
Больному проводилась предоперационная подготовка в течение 1,5 месяца на постоянном катетере в мочевом пузыре, с нормализацией пока-зателей гомеостаза.
26.12.1998 г. проведено оперативное лечение: одномоментное рассечение шейки мочевого пузыря и освобождение устьев мочеточника от фиброзных тяжестей, неоцистоуретероанастомоз с антире-флюксной защитой с обеих сторон и аутоцисто-дубликатура по Савченко с дренированием обоих мочеточников.
Послеоперационный период протекал тяжело, тяжесть обусловлена ХПН на фоне травматичной, многокомпонентной операции. Последовательно патогенетически обоснованной и посиндромной терапией удалось вывести больного из этого состо-яния.
Швы сняты на 10-й день, мочеточниковые ка-тетеры удалены через 1 месяц. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Проводилось наблюдение через 6 месяцев, 1, 3, 4 года. Жалоб нет, ребенок активный, аппетит хороший. Со стороны анализов мочи, крови, био-химии без патологий. На цистограмме: ПМР нет [Фиг.6], на УЗИ - ЧЛС и мочеточники сократились. Мочеиспускание свободное, безболезненное, оста-точной мочи нет.
Таким образом, одномоментная операция, проведенная с целью ликвидации уростаза, по при-нятой нами методике, привела к выздоровлению.
ПРИМЕР 2. Ребенок М-в - 1 г. 3 мес. 9.04.1989 г. поступил в урологическое отделение клиники ДХО с диагнозом - сложный порок развития моче-выводящей системы (сужение прилоханочных от-делов мочеточников с обеих сторон, гидронефроз II-III ст., СШМП, нейрогенный мочевой пузырь, двусторонний ПМР V ст., 2-х сторонний хрониче-ский пиелонефрит II-III ст. врожденные замаскооб- разные камни правой почки, ХПН-I, II ст. Инфраве-зикальная обструкция.
В 1999 году ребенку (1 г. 3 мес.) с интервалом времени (2 месяца) поэтапно была проведена опе-рация: резекция лоханки с прилоханочным отде-лом, неопиелоуретероанастомоз с двух сторон.
Спустя 3 года 28.03.2002 г. ребенок поступает на следующий этап операции. Жалобы: на беспо-койство, затрудненное и частое мочеиспускание. Из анамнеза: в течение 3-х лет проводилось лече-ние антибиотиками, уросептиками, периодически явление пиелонефрита и дисфункции мочевого пузыря уменьшались, но затем заболевание возоб-новлялось. Объективно: ребенок бледный, слабый, отмечается дефицит массы тела, при осмотре опре-деляется выбухание мочевого пузыря. На урограм-мах -функция почек резко замедлена (контраст в ЧЛС появлялся на 40 минуте), мочеточник не про-слеживается. На цистограмме: объем мочевого пузыря 500 мл. увеличен, стенки атоничные, неров-ные - псевдодивертикулы [Фиг.7]. В анализе мочи: пиурия, белок - 0,33 %, УВ - 1000-1005. В анализе крови: креатинин -1,5 %, эритроциты - 3,5-1012 СОЭ - 65 мм/ч. На УЗИ: осадок большого количества солей и мелких замаскообразных конкрементов в средней и верхних чашечках в правой почке, без четкой эходорожки. Мочевой пузырь - контуры зазубрены, пузырный сегмент мочеточников рас-ширен до 12-13 мм.
23.04.2002 г. проведено оперативное лечение по заявляемому способу. Проведена одномомент-ная операция: рассечение шейки мочевого пузыря, освобождение устьев от фиброза (обол.Вальдейера), несцисто- уретероанастомоз с антирефлюксной защитой с обеих сторон и ауто-цистодубликатура по Савченко, с дренированием обоих мочеточников. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 10-й день после операции. На 30 сутки после операции мочеточни-ковые катетеры удалены.
Выписан в удовлетворительном состоянии, под наблюдением детского уролога. Ближайшие результаты послеоперационного периода (через 1 г. 6 месяцев) хорошие [Фиг.8].
Данный пример подтверждает получение положительного результата в случае проведения операции предложенным методом. Полностью устранен двухсторонний ПМР и остаточная моча, что подтверждается результатами УЗИ и исследо-ваниями крови и мочи.
Таким образом, заявленный способ лечения СШМП, ВНМП, 2-хст.ПМР, уретерогидроне фраза, ХПН, хр.пиелонефрита путем одномоментного выполнения вышеперечисленных операций спо-собствует одновременному восстановлению нор-мальной уродинамики и утраченных функций мо-чевой системы. Успешное применение заявляемого способа предотвращает число рецидивов и полно-стью исключаеть послеоперационные осложнения. Предлагаемый нами способ позволяет одним эта-пом избавить больного от многоэтапных неэффективных операций, приводящих к частому обострению пиелонефрита, ХПН и летальному исходу.

1. Пулатов А.Т., Азизов А.А., Махмаджонов Д.М. Диагностика и лечение инфравезикальной обструкции у детей. Сборник научно- практических работ “30 лет детской хирургии Таджикистана”. Материалы III научно- практической Конференции детских хирургов Таджикистана, г. Душанбе, 1994, c.245-246.
2. Азизов А.А., Махмаджонов Д.М., Хайрулло-ев Х.Х. О склерозе шейки мочевого пузыря у детей. Сборник научно-практических работ “30 лет детской хирургии Таджикистана”. Материалы III научно-практической Конференции детских хирургов Таджикистана, г. Душанбе, 1994, c.343-344.
3. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, М., Медицина, 1990, с.126
4. RU 2180526 С (ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ), 20.03.2002.