СПОСОБ НЕСВОБОДНОГО ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ОКОЛОЛОПАТОЧНОГО ЛОСКУТА НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ШЕИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу реконструктивной хирургии.
Способ включает маркировку кожнофасциального лоскута в окололопаточной области размерами 21-25 см в длину и 9-10 см в ширину. Осуществляют мобилизацию лоскута и её сосудистой ножки до a.subscapularis, ушивание донорской раны сближением краев раны первично и ушивание лоскута по окружности к краям дефекта кожи реципиентной области. После маркировки перед выполнением разреза производят инфильтрацию мягких тканей 1% раствором лидокаина с адреналином 1:200000. Мобилизацию лоскута начинают с латерального края лоскута и выполняют поперечный разрез в подмышечной области. Лоскут под торакодорсальным нервом проводят в рану подмышечной области и через сформированный подкожный тоннель в дельтопекторальной области перемещают на дефект покровных тканых тканей передней поверхности шеи или грудной клетки.

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу реконструктивной хирургии обширных дефектов покровных тканей передней поверхности шеи и грудной клетки.
Известны многочисленные способы устранения обширных дефектов покровных тканей передней по-верхности шеи и грудной клетки, такие как способ кожной пластики расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом, перемещение регионарных кожнофасциальных лоскутов на широкой питающей ножке [3], пластика филатовским стеблем [1] способ экспандерной дермотензии [4], свободная микрохиярургическая пересадка кожнофасциальных лоскутов [2].
Недостатками известных способов являются следующие:
1. Пересаженные аутодермотрансплантаты со временем сморщиваются и становятся неэластичными, вызывая повторное стягивание.
2. Эстетический вид аутодермотранплантатов в отдаленном послеоперационном периоде не удовлетворяют пациентов.
3. Регионарные кожно-жировые лоскуты для передней поверхности шеи и грудной клетки имеют сег-ментарное кровообращение, в связи с чем площадь их поднятия ограниченное.
4. Образовавшиеся рубцы в донорской зоне эстетически неприемлемы.
5. Пластика филатовским стеблем на современном этапе развития хирургии имеет историческое значение, поскольку является многоэтапным способом, продолжающаяся месяцы и оставляет множество рубцов по ходу перемещения.
6. Экспандерная дермотензия требует длительного периода (в среднем 2 месяца) растяжения кожи.
7. Из-за распространенности рубцов нередко отсутствует подходящие участки кожи для растяжения.
8. Экспансированная кожа становится тонкой и теряет текстуру, порою образуются на них стрии.
9. Свободные микрохирургические кожнофасциальные лучевой, паховый, лопаточный, торако-дорсальный недостаточной площади для укрытия обширных дефектов.
Наиболее близким способом к изобретению является свободная микрохирургическая пересадка около-лопаточного кожнофасциального лоскута, заключающаяся в том, что маркируется кожнофасциальный лоскут в окололопаточной области размерами 21-25 см в длину и 9-10 см в ширину, сосудистую ножку лоскута мобилизуют до a.subscapularis и пересекают, лоскут в свободном виде переносят на реципиентный участок и сосуды лоскута (артерию и вену) анастомозируют с сосудами реципиентной области, донорская рана ушивается сближением краев раны первично, лоскут по окружности ушивается к краям дефекта кожи реципиентной области [2,5,6].
Недостатками наиболее близкого способа являются:
1. Большая продолжительность операции (5-7 часов).
2. Требуется наложение микрососудистых анастомозов с использованием оптического увеличения, микрохирургической техники и микрошовного материала.
3. Трудно подбирать анастомозоспособ-ные сосуды в реципиентной зоне для реваскуляризации лоскута.
4. Высокий риск развития тромбоза восстановленных сосудов и некроза лоскута.
Целью изобретения является снижение частоты послеоперационных осложнений и улучшение результатов устранения дефектов покровных тканей.
Изобретение поясняется следующими графическими изображениями:
Фиг. 1. Проекция кровоснабжаемых сосудов и планирование лоскута на поверхности кожи.
Фиг. 2. Выкроенный лоскут до его переноса в подмышечную область.
Фиг. 3. Схема сосудистой архитектоники лоскута, где: 1- a.Axillaris; 2 - a.Subscapularis; 3 - r.Cutaneus parascapularis; 4 - r.Cutaneus scapularis; 5 - a.Circumflexia scapule; 6 - a.Thoracodorsalis.
Фиг. 4. Состояние передней поверхности шеи до операции
Фиг. 5. Выкроенный окололопаточный лоскут (донорская рана частично ушита)
Фиг. 6. Лоскут перенесен на переднюю поверхность шеи.
Фиг. 7. Отдаленный результат через 8 меся-цев после операции.
Фиг. 8. Вид обширного грубого пигментированного рубца до операции.
Фиг. 9. Схема выкраиваемого лоскута размерами 21х8 см
Фиг.10 Ближайший результат замещения рубца несвободным окололопаточным лоскутом (через 2 недели после операции).
Операция выполняется под общим обезболиванием в положении больного на противоположном боку и заключается в следующем (Фиг. 1-3): предварительно с помощью стационарного или портативного допплера в проекции foramen trilaterum определяется и маркируется кожнофасциальный лоскут parascapularis овальной формы в продольном направлении в окололопаточной области размерами 21-25 см в длину и 9-10 см в ширину. Перед выполнением разреза производится инфильтрация (обкалывание) мягких тканей 1% раствором лидокаина с адреналином 1:200000. Мобилизация (отделение) лоскута начинается с латерального края лоскута с учетом того, что 70% лоскута с каудальной (хвостовой) стороны и 15% с краниальной (головной) стороны мобилизовать безопасно, поскольку сосудистая ножка выкраиваемого лоскута соответствует середине лопатки и расположена между (мышцами) m.teresminor и m.teresmayor. При мобилизации краниальный конец лоскута отделяется от фасции широчайшей мышцы спины и чуть выше – от фасции подостной мышцы. Не пересекая сосудистую ножку лоскута мобилизуют до места отхождения a.subscapularisотa.axilaris. Выполняется поперечный разрез в подмышечной области и лоскут под торакодорсальным нервом проводится в рану подмышечной области и далее через сформированный подкожный тоннель в дельтопекторальной области в несвободном виде (не пересекая сосудистую ножку) перемещается на дефект покровных тканых тканей передней поверхности шеи или грудной клетки. Донорская рана ушивается сближением краёв раны первично. Лоскут по окружности ушивается к краям дефекта кожи реципиентной области.
Предложенный способ несвободного перемещения окололопаточного лоскута для устранения обширных дефектов покровных тканей передней поверхности шеи и грудной клетки имеет ряд преимуществ.
1. Продолжительность операции значительно меньше, чем при свободной микрохирургической пересадке лоскутов (до 3 часов).
2. Можно выкраивать достаточно широкой площади кровоснабжаемый лоскут (9-10 х 21-25 см).
3. Не требуется наложение микрососудистых анастомозов.
4. Исключается риск тромбоза микроанастомозов.
5. Позволяет укрыть дефект эластичны-ми покровными тканями.
6. Донорский дефект устраняется первичным ушиванием краев раны.
7. Образующиеся рубцы в донорской зоне эстетически приемлемы.
Пример № 1. Больная Н., 22 лет. Поступила с диагнозом обширные послеожоговые сгяивающие рубцы передней поверхности шеи и грудной клетки. Из анамнеза получила ожог в результате возгорания одежды 3 года назад. При поступлении отмечаются обширные, г рубые, стягивающие рубцы передней поверхности шеи, подбородочной и подчелюстной области, подмышечных областей и правого плеча. Опрокидывание головы назад резко ограничено из-за стягивающего рубца передней поверхности шеи, продолжающегося на переднюю поверхность грудной клетки.
После полного обследования больной в плановом порядке под общим эндотрахеальным произведено перемещение несвободного оклолопаточного лоскута слева размерами 21х9 см на переднюю поверхность шеи с иссечением стягивающих рубцов соответствующей площади. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, перемещенный лоскут с компенсированным кровообращением, прижился полностью. Больная на 13 сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание (фиг. 4-7).
Пример № 2. Больная Р., 17 лет, поступила с диагнозом обширный пигментированный рубец передней поверхности грудной клетки. Из анамнеза в трехлетнем возрасте в результате гнойнонекротического процесс на коже передней поверхности грудной клетки образовался обширный дефект покровных тканей. После очищения раны и заполнения грануляционной тканью произведено укрытие дефекта кожи расщепленным кожным трансплантатом, взятым из передней поверхности бедра. В отдаленном периоде пересаженная кожа огрубела и пигментировала, став эстетически неприемлемой. По обращению в клинику больная обследована в амбулаторных условиях и госпитализирована. При поступлении в клинику в правой половине передней поверхности грудной клетки отмечается обширный участок с грубыми и пигмен-тированными покровными тканями размерами 8 х 18 см, начинающийся на 1 см влево от срединной линии и доходящий до правой дельтопекторальной борозды. Этот участок гиперпигментирована и местами депигминтирована. Пальпаторно ткани данной области плотноватой консистенции, малоподвижные. После соответствующей подготовки больной в плановом порядке под ЭТН произведена операция – замещение грубого пигментированного рубца передней поверхности грудной клетки несвободным кожнофасциальным окололопаточным лоскутом. Течение послеоперационного периода гладкое, заживление ран первичным натяжением, швы сняты на 12 сутки. Перемещенный прижился полностью. Ближайший результат операции хороший. Больная в удовлетворительном состоянии выписана домой (фиг. 8-10).

1. Атлас пластической хирургии лица и шеи / Под ред. Ф.М.Хитрова.- М.: Медицина.- 1984. – 208 с.
2. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. / А.Е. Белоусов. Гип-пократ, 1998г. – 743с.
3. Юденич В.В. Руководство по реабилитации обожженных / В.В. Юденич, В.М. Гришкевич М.- Москва.- 1986. – 368 с.
4. Krupp S. Plastische Chirurgie: Klinik und Praxis / S. Krup // Ecomed, Landsberg. – 1997.
5. Mathes S.J. Reconstructive surgery: principles, anatomy, and technique / S.J. Mathes, F. Nahai – Churchill Livingstone Inc.- 1997. –Vol. 1. - 832p.
6. Strauch B. Atlas of microvascular surgery: anatomy and operative technique / B.Strauch, H.L. Yu - 2nd ed. - Thieme. – 2006. – 686 p.