СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

Изобретения относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть применено при реконструктивно-восстановительных сосудистых операциях.
Сущность предложенного способа: повыше-ние эффективности операций достигаются следу-ющими механизмами:
1. Тромбэндартерэктомией из окклюзирован-ной артерии.
2. Уменьшение периферического сопротивле-ние за счет А-В свища.
3. Уменьшение вено-артериального обкрадывания крови.
4. Снижением риска развития тромбоэмболических осложнений.
5. Сочетанием стволовой и периартериальной симпатэктомией.

Изобретение относится к области медицины, а именно сосудистой хирургии и может быть применена при выполнений реконструктивно-восстановительных операциях у больных с облитерирующими заболеваниями периферических сосудов.
Существуют аналоги по одномоментному применению традиционных шунтирующих операций в сочетаний с стволовой симпатэктомией и формирование не аналогичной фистулы. Наиболее известные и сходные из них являются следующие:
1. Наложение А-В фистулы на 2-3 см ниже анастомоза трансплантат-артерия [3]
2. Наложение А-В фистулы по типу «Соm-mon оstium» , когда дистальный анастомоз трансплантат-артерия и фистула формируются на од-ном уровне и на одной площадке на артерии [5,6].
3. Наложение А-В фистулы по типу рrеаnas-tomotic adjurant arteriovenous shunt, соустья рас-полагаются на 0,5 см выше анастомоза трансплантат- артерия с интактным, не измененном сегментом артерии без тромбэндартерэктомии [4,6]
4. Модифицированный способ формирования А-В фистулы между ветвью аутовенозного трансплантата и одноименной веной на уровне дистального анастомоза шунта с артерией [1,2]
Все перечисленные способы формирование А-В фистулы выполняются с одной целью - уменьшение периферического сопротивление с целью профилактики тромбоза трансплантата (шунта). Однако, во всех этих случаях фистула накладывается на уровне или ниже анастомоза трансплантат- артерии и имеют следующие недостатки:
а. Венозная система принимает артериовенозную кровь из того сегмента артерий куда поступает поток крови по шунту, что значительно снижает необходимое давление для адекватной перфузии артериальной системы. Такое обкрадывания в определенной степени уменьшает эффективность операций.
б. Высокое давление крови на уровне свища представляет реальную угрозу для развития микротромбоэмболии легочной артерии.
в. При указанных способах предварительная дезоблитерация сосуда и включение блокированных ветвей в кровоток не производятся, что не позволяет расширить площадь перфузии тканей.
Прототипом является способ наложение А-В фистулы по типу рrеаnastomotic adjurant arterio-venous shunt (3 способ) при котором соустье рас-полагается на 0,5 см выше анастомоза трансплантат-артерия, однако при этом способе, также не выполняется дезоблитерация артерии и устья боковых ветвей.
Целью предложенного способа является улучшение перфузии тканей ишемизированной конечности путем включения в кровоток дополни-тельных, раннее не функционирующих коллатеральных артериальных сосудов. Формирование проксимального по отношению к дистальному анастомозу артериовенозной фистулы для разгрузки периферического сопротивления и предотвращение "вено-артериального" обкрадывания;
Завленное техническое решение поясняется следующими графическими изображениями:
Фиг. 1 - Ангиограмма больного с диффузными поражениями сосудов. Окклюзия плечевой, луче-вой и локтевой артерии.
Фиг. 2 - Резекция окклюзированной артерии.
Фиг. 3 - Эндартерэктомия из окклюзированной артерии и устья коллатерали.
Фиг. 4 - Обходное шунтирование аутовеной.
Фиг. 5 -Артериовенозная фистула по типу «конец в бок».
Фиг. 6 - Артериовенозная фистула по типу «бок в бок».
Традиционными доступами мобилизуются артерии проксимальнее и дистальнее окклюзированного сегмента. После визуальной оценке состояния сосудов, характеристики интенсивности ретроградного кровотока, а при необходимости интраоперационной артериографии, (фиг. 1) выполняется поясничная (или шейно-грудная) стволовая симпатэктомия. Далее выше предполагаемого уровня дистального анастомоза мобилизуется окклюзированный сегмент артерии вместе с 2-3 крупными боковыми ветвями, протяженность ее как правило составляет 8-10 см. Артерия резецируется (операция Лериша), проксимальный сегмент ее легируется (фиг 2). Производят артериотомию в области предполагаемого дистального анастомоза. Через нее и свободный конец артерии лопаточкой отслаивается интима вместе с атеросклеротической бляшкой и организованным тромбом и удаляется (фиг 3). Появление крови из устий коллатеральных ветвей свидетельствует об адекватности эндартерэктомии и освобождение их от тромба. Далее выполняется основной этап операции - традиционное бедренной подколенное (берцовое) или подключичноплечевое шунтирование реверсированной аутовеной (фиг 4).
Затем на фоне функционирующего шунта пережимая сосуд выше дистального анастомоза накладывается разгрузочная фистула между культей артерии и одноименной веной (предлагается впервые). С этой целью используется два варианта ее формирования:
1. Бок в бок после перевязки культи артерии (фиг 5).
2. Конец артерии в бок вены после частичного суживающего шва на устье артерии (фиг 6).
При первом варианте образования А-В свища культя артерии перевязывается, фистула накладывается, по типу «бок в бок». Диаметр свища во избежание обкрадывания артериальной крови не должен превышать 2,5-3 мм и накладывается проленовой атравматической нитью №7,0 с использованием оптической лупы.
Второй вариант свища - «конец в бок» образуется после частичного ушивания устья артерии с целью уменьшения ее диаметра так же атравматической нитью № 6,0. При этом устье артерии на половину ее диаметра ушивается артравматично, затем обе иглы путем вкола изнутри вены выводятся наружу которые в дальнейшем используются для формирования соустья. Перед завершение артериовенозного анастомоза снимается зажим и дезоблитерированный сегмент артерии промывается током крови. Это позволяет освободить «очищенный» сосуд от оставшихся мелких при-стеночных тромботических масс. Снимая зажимы, в кровоток включают новый отрезок артерии вместе с боковыми. Появление нежного систолодиастолического шума над свищом, наличие отчетливой пульсации на артерии и уменьшения напряжение шунта свидетельствуют об эффективности операции.
В качестве иллюстрации приведем следующее клиническое наблюдение. Больной Р.О 1950 г.р и/б № 876 поступил в отделение хирургии со-судов с болями в левой верхней конечности, онемения и похолодание, наличие незаживающей культи III пальца кисти. Болен в течение 8 месяцев. За месяц до поступления, по месту жительства обратился в стационар, где была выполнена ампутация III пальца кисти по поводу гангрены. Заболевание связывает с длительным использованием костылей. Общее состояние относительно удовлетворительное. Левая рука пастозная, кожа бледного цвета, на ощупь холодная. Движение ограничены, имеется некротизированная культя III пальца левой кисти. Пульсация с уровня под-мышечной артерии отсутствует. При УЗДГ окклюзия подмышечной артерии и артерии предплечья, слабый коллатеральный кровоток. Заключение: Окклюзия левой подмышечной артерии. Артерио-графия: окклюзия лучевой и локтевой артерии. DS: Травматическая окклюзия левой подмышечной артерии, хроническая эмболизация дистального русла с окклюзией лучевой и локтевой артерии. Некроз культи III пальца левой кисти. 30.01.2011 года выполнена операция: селективная шейно-грудная симпатэктомия, подключично - плечевое аутовенозное шунтирование. Резекция плечевой артерии, тромбэндарэктомия из плечевой артерии с формированием проксимальной артериовенозной фистулы по типу «конец артерии в бок вены» по предложенному способу. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. На следующий день отмечали регресс ишемических про-явлений: уменьшение болевого синдрома и отека кисти, уменьшение покраснения, появление «кожных морщинок», нормализация сна. На 5 сутки формировалось демаркационная линия у основания ампутированного пальца. На 7 сутки выполнена некрэктомия (экзартикуляция основной фаланги). При контрольной допплерографии отмечен магистральный кровоток на лучевой и локтевой артерии. Швы сняты на 8-10 сутки. Заживление раны первичное, пульсация на трансплантате и плечевой артерии отчетливый. На 11 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состояний.
Настоящий, предложенный новый подход к повышению эффективности реваскуляризирующих операций на сосудах при диффузных поражениях периферических сосудов состоит из нескольких компонентов , а именно:
1. Тромбэндартерэктомия из окклюзированного сегмента артериис включением в кровоток блокированных, раннее не функционирующих коллатеральных сосудов для улучшения перфузии тканей.
2. Формирование артерио-венозной разгрузочной фистулы проксимальнее (выше) дистально-го анастомоза сосудистого трансплантата с артерией.
3. Резекция окклюзированного сегмента артерии - операция Лериша, позволяющая прекращение поступлений сосудосуживающих импульсов периферических сосудах.
4. Сочетание указанных манипуляции с стволовой (грудной или поясничной) симпатэктомией, усиливающая эффект операции в целом.

1. Гаибов А.Д, Усманов Н.У., Султонов Д.Д, Ка-молов А.Н, Мирзоев С.А.,//Ангиология и сосуди-стая хирургия,-том П. №3 -С 103-108.
2. Гаибов А.Д, Султанов Д.Д, Баротов А.К, Карим-заде Б.Д, Эхсоналиев У.А // Журнал Кар-диология и сердечно-сосудистая хирургия, - 2010. №3, -С 44-46.
3. Затевахин И.И, Дроздов А, Хабазов А.И, Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1980, №7. С 48-50.
4. Казанчян П.О., Дебелый Ю.В., Керневили Р.Е., Журнал хирургия им. Н.И. Пирогова, 2004-NH.- С. 77-81
5. Dardik M, Silvestri F., Alasio T, Journal Vascu-lar Surgery 1996; 240-248.
6. Hamsho A., Nott D., Harris P.L., European Journal Surgery 1999; 17; 197-201