СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ РУБЦОВОЙ СГИБАТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРЫ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу реконструктивной хирургии рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти (РСКПК).
В литературе предлагаются несколько критериев, по которым оценивается тяжесть сгибательной контрактуры пальцев кисти. Однако эти критерии не достаточно объективны и не способствуют оптимальному выбору метода оперативного лечения. Разработан новый способ объективной оценки тяжести РСКПК, основанный на учет укорочения кожи по ладонной поверхности пораженного пальца в продольном направлении. Способ направлен на определении индекса тяжести контрактуры Ic. Последний высчитывается путем деления расстоя-ния между двумя точками по ладонной поверхно-сти одноименного пальца здоровой кисти на расстояние между этими точками вовлеченного в ру-бец пальца. При Ic, равного l контрактура не суще-ствует. Величина Ic от 1 до 1,5 относится к легкой степени, от 1,6 до 2,25 - к средней степени тяжести и более 2,25 - к тяжелой степени сгибательной кон-трактуры. Предлагаемый нами способ определения тяжести контрактуры позволяет правильному выбору необходимого оперативного вмешательства.
Определение Ic также применим в послеопера-ционном периоде для определения эффективности хирургической коррекции сгибательных контрактур, что делает способ очень практичным в каждодневной работе хирурга, занимающегося этой проблемой.

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу реконструктивной хирургии рубцовых контрактур пальцев кисти.
Рубцовая сгибательная контрактура пальцев кисти (РСКПК) чаще всего развивается после термических ожогов ладонной поверхности пальцев и кисти. При этом в зависимости от глубины и протя-енности ожога и количества вовлеченных в рубец пальцев отмечается потеря функции кисти от 10 до 98%. [1]. При РСКПК, как правило, нарушается разгибание пальцев кисти при сохранности сгиба-ния пальцев и захватов кисти.
Для выражения степени нарушения функции кисти при сгибательной контрактуре пальцев предлагаются несколько классификаций, в которых различают 3 или 4 степеней тяжести [1, 2, 3, 4, 5]. Для определения степени тяжести контрактуры принципиальное значение имеют объективные критерии оценки нарушения функций пораженного пальца.
Критерием определения тяжести контрактуры И.Б.Матев [1] считает положение пальцев. Для легкой степени характерна деформация, не превы-шающая физиологическую флексию пальцев, при средней степени деформация не превышает положения покоя пальцев, при тяжелой степени контрактура варьирует от положения покоя до упора кончиком пальца в ладонь и при пальце или кисти- культи - согнутые пальцы плотно срослись с ладо-нью. Известно, что определенное положение паль-цев (физиологическое или положение покоя) это не константа, а варьирует в определенном пределе и кроме того значительные трудности вызывают пограничные положения пальцев. Эти критерии тяжести контрактуры недостаточны для объектив-ной оценки и непрактичны для использования в каждодневной работе хирурга, которому необходимо еще и по объективным методам доказывать эффективность хирургической коррекции в отда-ленном послеоперационном периоде.
В.М.Гришкевич и Б.С.Салихбаев [3] за критерием определения тяжести РСКПК брали распространенность рубцового тяжа. При слабовыраженной контрактуре рубцовый тяж простирается толь-ко в зоне ПМФС и в зоне проксимальной и средней фаланг. При умеренно выраженной контрактуре рубцовый тяж распространен на оба межфаланго-вых суставов, не вовлекая в рубцовый процесс всю ногтевую фалангу. Для резкой контрактуры харак-терна распространенность рубцового тяжа на всю ладонную поверхность от ладони до кончика пальца. Как заметно, в данном случае вообще не учитывается степень вынуждено согнутого положения пальцев, что не может отражать степень ограничения полного выпрямления пальца. При РСКПК основной задачей хирурга является не столько коррекция рубца, сколько восстановление полного выпрямления пальца.
Измерение объема движений по нейтрально-нулевому методу [6] является достаточно объек-тивным. Однако оно направлено на исследование крупных суставов при суставных формах контрактур и вовсе не рассчитано для суставов пальцев. К тому же измерение объема движений в каждом из суставов пальцев не позволит оценке комбиниро-ванной функции всего пальца в целом, чего необ-ходимо учитывать при РСКПК.
Предлагаемые В.В.Кузменько и соавторами [5] критерии разделения РСКПК на степени тяжести являются ограничение объема движений и нарушение захвата. Однако, как очевидно, при РСКПК практически всегда нарушается выпрямле-ние пальцев при относительно полном объеме за-хватов. Это означает, что нарушение захватов (иначе говоря, сгибание пальцев) является критери-ем оценки степени ограничения сгибания пальцев, а не разгибания.
Ю.Хеглин [7] для оценки степени нарушения разгибания пальца предлагает собственный изме-рительный способ. При этом прикладывают тыл кисти на поверхность стола, и по вертикали измеряется расстояние от ногтевой пластинки пальца до поверхности стола. Недостатком метода в том, что до определенной степени согнутого состояния пальца расстояние от ногтевой пластинки до стола возрастает и по мере дальнейшего сгибания это расстояние начинает уменьшаться. Таким образом, при выражено согнутом состоянии пальца (к при-меру, при рубцовом сращении подушечка пальца к ладони) расстояние от стола до ногтевой пластин-ки будет меньше, чем при умеренно согнутом по-ложении пальца.
Наиболее близким к предлагаемому изобрете-нию является другой, предложенный Хеглином [7], метод измерения расстояния между кончиками пальцев и дистальной ладонной складки, обозна-чаемый как КПЛР (кончик пальцев-ладонь-расстояние). КПЛР применяется для обследования кисти при повреждениях нервов и сухожилий сги-бателей пальцев для оценки нарушения функции захватов и грубой силы.
Однако, данный метод не применим для оцен-ки степени нарушения разгибания пальцев по сле-дующим причинам: 1) метод направлен на иссле-дование функции захватов и грубой силы, которые, как правило, сохранены при РСКПК.
2) Не указываются величины КПЛР, характер-ные для различных степеней нарушений функций.
3) Конкретно не указываются точки измере-ния, вследствии чего невозможно точно определить изменения величины КПЛР, особенно у детей.
Целью предлагаемого технического решения является разработка объективных критериев оцен-ки степени тяжести РСКПК. Поставленная задача решается путем определения индекса тяжести кон-трактуры (Ic), который вычисляется делением рас-стояния между двумя точками по ладонной по-верхности одноименного пальца здоровой кисти на измененное расстояние между этими точками по ладонной поверхности пораженного пальца.
На уровне основания ногтевой пластинки по ладонной поверхности вовлеченного в рубец (по-раженного) пальца производится отметка точка а (дистальная точка). Далее проводится линия, со-единяющая лучевой конец проксимальной попе-речной ладонной складки с локтевым концом ди-стальной поперечной ладонной складки кисти. У места пересечения последней линии и оси пора-женного пальца производится отметка точки b (проксимальная точка) (фиг.1). При помощи линей-ки измеряется расстояние между точками а и b, которое обозначается как l. Аналогичным образом производится отметка точек А и В на одноименном пальце здоровой стороны. Расстояние между точ-ками А и В обозначается как L. Согласно формуле вычисляют индекс тяжести рубцовой сгибательной контрактуры пальца (Iс).
Ic =
где, Ic - индекс тяжести контрактуры
L - расстояние между точками А и В одно-именного пальца здоровой кисти
l - расстояние между точками а и b поражен-ного пальца
Если величина Ic равно единице, то контрак-тура не существует. При величине Ic до 1,5 кон-трактура считается легкой степени. Величина Iс от 1,6 до 2,25 говорит о средней степени тяжести сги-бательной контрактуры. При Ic 2,26 и более кон-трактура считается тяжелой степени (Табл.1). Та-ким образом, мы попытались объективизировать критерии оценки степени тяжести РСКПК. Разделе-ние на степени тяжести является условным в зави-симости от того, простой Z-пластикой или же сложными способами Z-пластики возможно устра-нить контрактуру. Определение и учет Ic тяжести контрактуры позволяет выбрать наиболее опти-мальный хирургический способ устранения рубцо-вых сгибательных контрактур пальцев кисти (Z-пластика, множественные Z-пластика, семилоскут-ная пластика или пластика встречно-перемещаемыми прямоугольными лоскутами).

Таблица 1
Степени тяжести рубцовых сгибательных кон-трактур пальцев кисти в зависимости от величины индекса контрактуры (Ic)




Степень тяжести кон-трактуры Величина индекса кон-трактуры (Ic)
Контрактуры нет 1
Легкая степень До 1,5
Средней степени
тяжести 1,6-2,25
Тяжелая степень 2,26 и более

Клинические наблюдения
Случай 1.
Больной К., 5 лет, поступил 1.03.2002 г. с диа-гнозом послеожговая рубцовая сгибательная кон-трактура II-III-IV-V пальцев левой кисти средней степени тяжести с проксимальной синдактилией III-IV-V пальцев.
Ожог получил 4 года назад горячей электро-плитой. После заживления ожоговых ран развилась сгибательная контрактура пальцев. Стягивающие рубцы по ладонной поверхности II-III-IV-V паль-цев, начиная с дистальных межфаланговых суста-вов до ладони. Все длинные пальцы в полусогну-том состоянии. Индекс тяжести контрактуры II пальца 1,5, III-IV-V пальцев 2,5. Контрактуру II пальца считали легкой степени, III-IV-V пальцев средней степени тяжести. Больной 6.03.2002 г. опе-рирован в плановом порядке. Контрактура II паль-ца ликвидирована простой Z-пластикой, III-IV-V пальцев множественной Z-пластикой. Течение по-слеоперационного периода гладкое. В отдаленном послеоперационном периоде контрактура полно-стью ликвидирована, сгибание и разгибание паль-цев в полном объеме.
Случай 2.
Больной Ш., 2 лет, поступил 30.01.2002 г. с диагнозом послеожоговая рубцовая сгибательная контрактура II-III-IV пальцев левой кисти средней степени тяжести с проксимальной синдактилией II-III-IV пальцев.
Один год назад получил ожог кипятком. По заживлению ран постепенно развилась рубцовая сгибательная контрактура пальцев. По ладонной поверхности II-III-IV пальцев имеются стягиваю-щие рубцы, начиная с дистального межфалангово-го сустава до проксимальной ладонной складки. Индекс тяжести контрактуры II пальца равен 1,85, III пальца - 2,93, IV пальца - 3,15. На II пальце контрактуру относили к средней степени тяжести и на III-IV пальцах к тяжелой степени. Под общим обезболиванием 31.01.2002 г. выполнена операция в плановом порядке. Контрактура II пальца устра-нена двойной Z-пластикой, III-IV пальцев встреч-но-перемещаемыми прямоугольными лоскутами. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. В отдаленном послеоперационном периоде контрактуры пальцев ликвидированы, восстановился полный объем сгибания и разгибания в пальцах.

1. Шапошников Ю.Г., Травматология и ортопедия, Руководство для врачей, М., Медицина, 1997, Т1, с.46-47.
2. RU 2135082 С1 (НГНИИТиО), 27.08.1999, реферат.
3. Оганесян О.В., Лечение заболеваний суста-вов с помощью шарнирно-дистракционных аппа-ратов, М., Медицина, 1975, с.168-169.