СПОСОБ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СГИБАТЕЛЬНЫХ КОНТРАКТУРАХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу реконструктивной хирургии послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти.
Хирургическое лечение рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти направлено на удлинение расстояния между двумя точками в начале и конце линейного рубца по сгибательной поверхности. Существующие традиционные способы (Z-пластика, четырех-, пяти-, шести- и семи-лоскутная пластика) дают от 25% до 200% удлинения, что недостаточно для ликвидации рубцовых контрактур тяжелой степени. Потребность на удлинение при тяжелых рубцовых контрактурах пальцев кисти иногда достигает от 500% до 800%. При этом альтернативным способом является иссечение рубца и замещение дефекта полнослойным кожным трансплантатом, дистантными или свободными микрохирургическими лоскутами.

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу реконструктивной хирургии послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти.
Послеожоговые рубцовые сгибательные контрактуры пальцев кисти являются одной из сложных проблем реконструктивно-пластической хи-рургии. Несмотря на большие достижения реконструктивно-пластической хирургии и микрохирургии, вопрос хирургической реабилитации больных с этой патологией остается актуальным и не до конца решенным по сегодняшний день [3]. Все су-ществующие традиционные способы хирургиче-ского лечения направлены на удлинение дистанции между двумя точками в начале и конце линейного рубца по сгибательной поверхности пальцев кисти [6,7]. К ним относятся одиночные и серийные Z-пластики, четырех-, пяти-, шести- и семи лоскутная пластика (фиг.1) [5,7,8]. Известно, что одиночная Z-пластика с углом лоскутов 30 дает 25% удлине-ния, 45 - 50 % и 60 до 75% и 90° до 125% удлине-ния. Другие способы Z-пластики, такие как четы-рех-, пяти-, шестилоскутная пластика и способ квадратной пластики, удлиняют линию рубца лишь до 180%. Последним достижением дальнейшего развития Z- пластики считается способ семилос-кутной пластики, описанный Karacaoglan N. at all. является высоко эффективным для устранения руб-цовых контрактур крупных суставов. Этот способ также применим при рубцовых контрактурах паль-цев кисти, однако его применение также ограничи-вается удлинением рубца только на 200% [8]. Од-нако при рубцовых сгибательных контрактурах тяжелой степени потребность в удлинении рубца превышает 200% и иногда достигает до 800%. В подобных ситуациях выше перечисленными спосо-бами устранить контрактуру не представляется возможным. Альтернативным способом в подобных случаях является, из традиционных способов, пол-ное иссечение рубца, выпрямление пальца и заме-щение дефекта полнослойным кожным трансплан-татом, а из современных способов возможны для применения дистантные лоскуты или свободная микрохирургическая пересадка лоскутов [4]. Из-за высокой частоты рецидивов контрактуры и неэсте-тичности полнослойная кожная пластика хирурга-ми применяется крайне редко. Более лучшим спо-собом решения проблемы является использование дистантных лоскутов на сосудистой ножке или свободная микрохирургическая пересадка кожных лоскутов. Однако эти способы технически сложны в выполнении, трудоемки и часто многоэтапны, а эстетический результат не всегда удовлетворяет пациента и хирурга.
Нами разработан новый, относительно про-стой в выполнении, способ местной пластики при тяжелых послеожоговых рубцовых сгибательных контрактурах пальцев кисти путем выкраивания встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, чем полностью устраняется контрактура. Способ разработан на основе дальнейшего развития тра-диционной техники местнопластических операций.
Аналогом может служить S -пластика, которая используется при лечении рубцовых контрактур передней поверхности шеи (фиг.5). Способ заклю-чается в выкраивании два “языкообразных лоску-тов” по сторонам от стягивающего рубца, переме-щением которых ликвидируется образовавшийся дефект [9].
Традиционный способ хирургического лече-ния тяжелых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти заключается в иссечении стягиваю-щих рубцов и выпрямлении пальца. Ликвидация образовавшегося дефекта производится нескольки-ми способами: полнослойным кожным трансплан-татом, перемещенными или свободными лоскутами [1]. Недостатком использования полнослойного кожного трансплантата заключается в большой частоте рецидивов контрактур, худшем функцио-нальным результатом из-за уплотнения пересажен-ного трансплантата [2]. Укрытие дефекта переме-щенным или свободным лоскутами является слож-ным оперативным вмешательством и, как правило, производится в нескольких этапах, а функциональ-ные и эстетические результаты не всегда устраи-вают хирургов и пациентов [4].
Предложить новый способ хирургического ле-чения тяжелых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти, заключающийся в выкраивании встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов по боковым поверхностям вовлеченного в рубец пальца. После выпрямления пальца выкроенными лоскутами укрывается образовавшийся дефект велярной поверхности.
Поставленная цель достигается путем: 1) вы-краивания встречно-перемещаемых прямоуголь-ных лоскутов по боковым поверхностям вовлечен-ного в рубец пальца, 2) ликвидации контрактуры рассечением рубцовых тяжей и выпрямлением пальца, 3) укрытием, образовавшегося после вы-прямления пальца, дефекта перемещением выкро-енных лоскутов.
Операция начинается с выкраивания, по пред-варительно начертанной схеме, встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, основа-ние которых обращены к основной (с одной сторо-ны) и средней (с другой стороны) фаланг (фиг.2a, 2b). После полного выпрямления пальца проводит-ся инъекционная игла по задней поверхности под-кожно для временной фиксации пальцев в выпрям-ленном положении. Выкроенные лоскуты переме-щаются на ладонную поверхность основного и средней фаланги, фиксируются кожными швами (фиг.2c). По завершению операции кисть иммобили-зуют гипсовой лонгетой в выпрямленном положе-нии пальцев. Способ пластики встречно- переме-щаемыми прямоугольными лоскутами применен у 7 больных (10 пальцев) с тяжелыми послеожоговыми рубцовыми сгибательными контрактурами пальцев кисти. В том числе у 3 больных описанным спосо-бом произведено устранение контрактуры двух пальцев. Во всех случаях получены хорошие ре-зультаты, без развития каких либо осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде функцио-нальные результаты были отличными и хорошими, контрактуры у всех больных ликвидированы.
Предлагаемый нами способ применяется там, где ранее существующие способы местнопластиче-ских операций исчерпывают свои возможности, и появляется необходимость к применению сложных реконструктивно- пластических операций, как пе-ремещение дистантных лоскутов на сосудистой ножке или микрохирургической пересадке свобод-ных лоскутов.
Предложенный нами способ позволяет избе-гать сложные и порой многоэтапные операции, основываясь на использование традиционной тех-ники, является новым, перспективным, высокоре-зультативным, несложным в техническом выполне-нии, а следовательно и экономически выгодным.
Клинические наблюдения
Случай 1
Больная Х., девочка 13 лет, в годовалом воз-расте получала ожог левой кисти горячим маслом. При осмотре отмечается послеожоговая рубцовая сгибательная контрактура II-III-IV-V пальцев ле-вой кисти (фиг.3a). 17.05.2001г. произведена операция - контрактуру II и V пальцев удалось ликвиди-ровать тройной Z-пластикой (удлинение на 70%). Для ликвидации сгибательной контрактуры III-IV пальцев (где потребность в удлинении рубца более 200%) применен способ встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов (удлинение на 500%) (фиг.3b).
Случай 2
Больная М., девочка 10 лет, в годовалом воз-расте получала ожог правой кисти кипящим маслом. При осмотре отмечается послеожоговая руб-цовая сгибательная контрактура II-III пальцев правой кисти (фиг.4a,b,c). 20.05.2000г. произведена операция - устранение контрактуры II пальца по способу семилоскутной пластики (удлинение на 150%) и ликвидация контрактуры III пальца способом перемещенных прямоугольных лоскутов (удлинение на 650%) (фиг.4d).