СПОСОБ TРАНСВЕЗИКАЛЬНОГО РАССЕЧЕНИЯ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЕЕ СКЛЕРОЗЕ У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и урологии.
Сущность этого способа заключается в введении фиксирующего зажима сомкнутыми браншами в шейку мочевого пузыря за стенозирующее кольцо в уретру, затем бранши раскрывают и производят тракцию, при этом усики браншей зажима фиксируют по внутренней части склеротического кольца и подтягивают по направлению к полости пузыря. Затем визуально производится рассечение стенозирующего кольца ножницами.
Следующим этапом операции является обследование рассеченного кольца. После рассечения шейки кончик указательного пальца должен свободно проходить в заднюю уретру, затем по передней стенке (под лоном) определяется степень расширения.
Способ избавляет оперированных детей от уростаза и предотвращает формирование вторичных камней.

Предложенный способ относится к медицине, а именно к детской хирургии и урологии, куда дети обращаются с заболеваниями инфравезикальной обструкции.
Диагностика склероза шейки мочевого пузыря имеет определенные трудности, так как многие тесты, на основании которых устанавливается диагноз, имеют отношение и к другим причинам инфравезикальной обструкции. Особенно трудна диагностика в начальных стадиях, когда не отмечается четкая картина между выраженностью клинических проявлений и рентгенологическими данными.
Эти трудности особенно отмечаются при мочекаменной болезни на фоне инфекции и расстройствах уродинамики, увеличивается процесс форми-рования конкрементов пузыря. При этом преобла-дают симптомы цистолитиаза над склерозом шейки мочевого пузыря, вследствие чего лечебно- диагно-стические мероприятия чаще оказываются направ-ленными на лечение цистолитиаза, а склероз шейки мочевого пузыря остается нераспознанным. Хирург ограничивается удалением конкрементов из моче-вого пузыря, не оценивая состояние шейки мочевого пузыря. В результате инфекции и нарушения уро-динамики, обусловленной склерозом шейки мочевого пузыря, уростаз не устраняется.
До настоящего времени выбор метода ликви-дации склероза шейки мочевого пузыря остается спорным. В легких случаях принята консервативная терапия. При неудаче консервативного метода прибегают к хирургическим методам резекции шей-ки мочевого пузыря, рассечению внутреннего сфинктера скальпелем или трансуретральной электрорезекции сфинктера.
Известен способ рассечения шейки мочевого пузыря, предусматривающий расширение шейки мочевого пузыря указательным пальцем [1]. Лече-ние по этому способу осуществляют трансве-зикальным введением указательного пальца в шей-ку мочевого пузыря, которую тупо расширяют до свободного прохождения кончика указательного пальца. Этот способ не лишен недостатков, таких как: недораскрытие шейки мочевого пузыря или перерастяжение с разрывом шейки, приводящих в последующему недержанию мочи.
Известен также способ лечения шейки мочево-го пузыря, заключающийся в продольном рассече-нии шейки скальпелем по задней части (у мальчикова или передней (у девочек) полуокружности [2,3]. Однако применение этого способа произво-дится без визуального контроля, что может приве-сти к повреждению всех слоев шейки мочевого пу-зыря с развитием мочевых затеков (в околопузырную или околоуретральную клетчатку) или мочевых свищей.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ про-дольного рассечения шейки скальпелем по задней части (у мальчиков) или передней (у девочек) полу-окружности [4]. Недостатком этого способа являет-ся его несовершенство, которое проявляется в травматичности операции.
В связи с этим возникает необходимость разработки способа оперативного лечения склероза шейки мочевого пузыря, который позволил бы повысить эффективность лечения данной патологии и избежать наиболее часто встречающиеся после-операционные осложнения.
Целью предлагаемого нами способа является использование фиксирующего зажима, который повышает эффективность хирургического метода лечения при склерозе шейки мочевого пузыря. Поставленная цель достигается следующим образом: в процессе операции после эпицистомии рану мочевого пузыря максимально расширяют продольно, чтобы свободно можно было ввести крючки “Фара-бефа”, для свободной оценки зоны летодова треугольника и шейки мочевого пузыря.
При этом оценивается состояние тонуса стенок мочевого пузыря (атоничность, гипертоничность), отношение летодова треугольника к шейке мочево-го пузыря и состояние устьев мочеточников (щеле-видная, зияющая, овальная форма). Дальше состоя-ние самой шейки мочевого пузыря, т.е. сте нозирующего кольца, его податливость, ригидность, суженность. Если устья мочеточников и летодова треугольника не вовлечены в рубцово-склеротические изменения шейки, то ограничива-ются рассечением склероза шейки мочевого пузыря по передней стенке. В тех случаях, когда склеротический процесс охватывает летодов треугольник и устья мочеточников, то, наряду с рассечением шей-ки мочевого пузыря, производится освобождение устьев мочеточников от склеротического процесса путем полулунного разреза по нижним краям усть-ев, что дает возможность переместиться устьям мочеточников от шейки мочевого пузыря для предотвращения пузырно-мочеточникового рефлюкса [4]. Этапы операции представлены схема-тическими рисунками (фиг. 1а, 1б): а) устья моче-точников втянуты в рубовый процесс к шейке моче-вого пузыря, б) вид после рассечения шейки моче-вого пузыря и освобождения устьев.
При склерозе шейки мочевого пузыря без во-влечения в процесс устьев мочеточников (фиг. 2) применяется предложенное нами устройство (фик-сирующий зажим). Последний вводится сомкнуты-ми брашнами в шейку мочевого пузыря за стенози-рующее кольцо в уретру (фиг. 3), затем бранши раскрывают и производят тракцию (фиг. 4), при этом усики браншев фиксируются по внутренней части склеротического кольца и подтягиваются по направлению полости пузыря. Затем визуально производится рассечение стенозирующего кольца ноженицами (фиг. 5) по задней полуокружности.
Следующим этапом операции является паль-цевое обследование рассеченного кольца (фиг. 6). После рассечения шейки кончик указательного пальца должен свободно проходить в заднюю уретру, затем по передней стенке (под лоном) опре-деляется степень расширения (фиг.7). При недостаточности раскрытия шейки манипуляция повторяется. Мочевой пузырь дренируется полиэтиленовой трубкой на 5-6 дней.
Данный способ применен в клинике детской хирургии ТГМУ при лечении склероза шейки мочевого пузыря (инфравезикальной обструкции) у 10 детей. Возраст детей колебался от 3 до 14 лет.
Пример: Мальчик К., 5 лет.
Диагноз: Инфравезикальная обструкция. Скле-роз шейки мочевого пузыря с вторичным камнем и нейрогенным пузырем.
Ребенок болен с рождения, постоянные дизу-рические явления,, в последнее время (с 2-х летнего возраста) присоединилось частое болезненное мо-чеиспускание, временами с задержкой мочеиспус-кания.
Ребенку проводилось полное клиника-лабораторное и рентгено-урологическое обследо-вание. В анализах мочи отмечается лейкоцитурия (от 150 до сплошь в поле зрения), белок - 0,066%, удельный вес - 1010-1015, соли - в незначительном количестве. В посеве мочи: высеяны протеин, синег- нойная палочка, клебсиелла, чувствительны к ген-тамицину, карбенициллину. В пробе Нечипоренко: L 4000: Еч - 2000 (№±L = 2000, Еч - 1000). А анали-зе крови - гипохромная анемия и СОЭ - 15 мм, био-химические анализы крови в пределах нормы.
На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей: в проекции мочевого пузыря определяется тень конкремента размерами 1х1.5 см. На экскре-торной урографии, сделанной на 7 и 15 минутах определяется хорошая функция почек, со стороны чашечно-лоханочной системы отклонений от нор-мы нет, на фоне контраста в мочевом пузыре опре-деляется тень конкремента. Мочеточник и мочевой пузырь хорошо контрастируются. Контуры мочево-го пузыря неровные, отмечается зазубренность, отсутствие воронкообразной формы шейки мочево-го пузыря, приподнятость дна пузыря и его парал-лельное расположение по отношению к кривизне донных костей - симптом “коромысла”. Те измене-ния, которые выявляются на экскреторных уро-граммах повторяются и на цистограммах, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет. С целью определе-ния остаточной мочи в мочевом пузыре после его опорожнения проводилась катетеризация, при этом освободили около 50 мл остаточной мочи.
При ультразвуковом исследовании изменений со стороны почек и верхних мочевых путей нет, контуры мочевого пузыря неровные, атоничные, определяется камень в пузырном сегменте размера-ми 1х1.5 см, отек, утолщение стенок в области шей-ки мочевого пузыря.
Предоперационная подготовка больного осу-ществлялась инстиляцией мочевого пузыря (теплым раствором диоксидина, облепиховым маслом); получал антибиотики, уросептики, витаминотерапию.
Под общим обезболиванием, надлобковым разрезом послойно обнажено предпузырное про-странство. Мочевой пузырь взят на держалки и между ними вскрыт. Жидкость эвакуирована отсо-сом. Удален камень размером 1х1,5 см, с шерохова-той поверхностью. При ревизии шейка склеротиче-ски изменена, не пропускает кончик мизинца. Затем в шейку введено предложенное нами устройство (фиксирующий зажим). Последний ввели сомкнуты-ми браншами в шейку мочевого пузыря за стенози-рующее кольцо в уретру, далее бранши раскрыли и произвели тракцию, при этом усики браншев зажи-ма фиксировались по внутренней части склероти-ческого кольца и подтянули по направлению поло-сти пузыря. После чего визуально произвели рассе-чение стенозирующего кольца ножницами по зад-ней полуокружности.
Следующим этапом операции произвели паль-цевое обследование рассеченного кольца. После рассечения шейки кончик указательного пальца свободно проходит в заднюю уретру. Выполнение оперативного приема заняло 15 мин. Мочевой пу-зырь дренирован полиэтиленовой трубкой. Рана в пузыре ушита 2-х рядными кетгутовыми швами и предпузырная клетчатка дренирована тампонами типа “Сигары”.
Течение послеоперационного периода глад-кое. Рана зажила первичным натяжением. На 6 день удален катетер из мочевого пузыря. Первые два дня у ребенка отмечалось болезненное мочеиспуска-ние, затем дизурия прошла и у больного восстано-вилось нормальное мочеиспускание. Ребенок выпи-сан в удовлетворительном состоянии с рекоменда-цией явиться через 6 месяцев на контроль.
Контрольное исследование через 6 месяцев проводилось полным клинико-лабораторным и рентгено-урологическим обследованием. По ре-зультатам обследования никаких отклонений от нормы нет.
Применение данного способа при транве-зикальном рассечении шейки мочевого пузыря поз-волило предотвратить инфравезикальную обструк-цию - уростаз и формирование вторичных камней. Приведенное клиническое наблюдение свидетель-ствует об эффективности способа - транвезикально-го рассечения шейки мочевого пузыря при ее скле-розе. Эффект лечебного воздействия достигнут применением устройства (фиксирующего зажима) по рассечению шейки мочевого пузыря. В результа-те рассечения склерозирующего кольца шейки мо-чевого пузыря ребенку удалось восстановить нор-мальную уродинамику.
Предлагаемый способ представляет новое ка-чество лечебного пособия. Способ рассечения шей-ки мочевого пузыря считался ранее невозможным и даже неприемлемым из теоретических предпосы-лок. В исследованиях авторов обоснованно под-тверждена возможность полного восстановления уродинамики путем радикального рассечения шей-ки мочевого пузыря.
Данный способ может быть использован в клиниках детской хирургии. По техническому исполнению способ прост, доступен, не требует спе-циального оборудования и подготовки. На сего-дняшний день с использованием предлагаемого метода оперировано 10 детей.
Преимущество указанного способа заключается в том, что операция производится визуально на открытом мочевом пузыре с использованием дози-рованного рассечения во избежание повреждения подлежащих слоев стенки шейки и уретры, которое позволяет применять его повсеместно. Способ из-бавляет оперированных детей от уростаза и предотвращает формирование вторичных камней. Во всех случаях достигнуты хорошие результаты. Указанные преимущества позволяют повысить эффективность лечения и сократить сроки выздоровления.

1. Оперативная урология, руководство для врачей, под ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Шевцовой. Л., медицина, 1986, 214-216.
2. SU 787007 A, 25.12.1980.
3. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М., Медицина, 1977, 233-234