СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению острой ишемии нижних конечностей (ОИНК).
ОИНК в результате острой артериальной непроходимости приводит к развитию ишемического отека мышц голени, который вызывает сдавление сосудов. Восстановление кровообращения с фасциотомией голени в первые часы после травмы разрывает возникший порочный круг. Однако при позднем восстановлении кровотока и присоединении инфекции нередко развивается влажная гангрена, требующая срочной ампутации конечности (1,4,6).
При исследовании более 10 ампутированных голеней нами было установлено, что в большинстве случаев некроз и гнойный распад обнаруживались в передней и латеральной группах мышц. Это наводило на мысль, что при своевременном избирательном иссечении некротизированных мышц можно избежать ампутации.
11 больным с ОИНК была применена следующая тактика: восстановление магистрального кровотока; фасциотомия голени; селективное иссечение некротизированных мышц. Всем больным удалось сохранить конечности и достичь хороших и удовлетворительных функциональных результатов.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению острой ишемии нижних конечностей.
Острая ишемия нижних конечностей развивается в результате острой артериальной непроходимости магистральных сосудов (бедренная артерия, подколенная артерия или две и более артерии голени на проксимальном уровне), которая может возникать при травматических повреждениях сосудов или при тромбозе и эмболии. Особенно чувствительна к длительной аноксемии мышечная ткань. Мышцы голени расположены в трех костно-фасциальных мышечных футлярах. Острая артериальная непроходимость магистральных сосудов приводит к развитию первичного ишемического отека мышц голени. Ввиду расположения мышц в жестких и ограниченных костно-фасциальных футлярах, развитие отека мышц приводит к сдавлению сосудов, питающих эти мышцы, и резкому повышению внутритканевого давления. Данное обстоятельство еще больше усугубляет ишемию в мышцах. Таким образом, возникает порочный круг развития ишемии, приводящий к неизбежной гибели мышечных тканей. Восстановление кровообращения конечности с фасциотомией мышечных футляров в первые часы (3-6 часов) после травмы, разрывает возникший порочный круг, и процесс приобретает обратимый характер. Однако в силу ряда причин, восстановительные операции не всегда удается проводить в допустимые сроки. В таких случаях зачастую и после восстановления кровотока, при присоединении инфекции развивается клиника влажной гангрены конечности, и с целью сохранения жизни больного необходима срочная ампутация конечности (1,4,5,6). При вскрытии и ревизии тканей более 10 ампутированных голеней нами было установлено, что некробиотические изменения мышц неодинаково выражены в разных мышечных футлярах. В большинстве случаев некроз и гнойный распад обнаруживались в передней и латеральной группах мышц голени. Только в двух наблюдениях, наряду с некрозом передней и латеральной групп, был выявлен некроз глубоких мышц задней группы. Икроножная и камбаловидная мышцы были жизнеспособными во всех случаях.

Таким образом, на основании проведенных нами исследований установлено, что при относительно длительной (от 5-6 часов и более) острой ишемии нижней конечности, в первую очередь, грубые некробиотические изменения возникают в мышцах, расположенных в переднем и латеральном костно-фасциальных мышечных футлярах. Это наводило на мысль, что при своевременном избирательном иссечении некротизированных мышц можно избежать ампутации и сохранить конечность.

Разработанный нами способ хирургического лечения больных с острой ишемией нижних конечностей, осложнившейся необратимыми изменениями в мышцах голени, заключается в активной хирургической тактике - избирательном иссечении только некротизированных мышц голени с сохранением жизнеспособных, что позволяет избежать ампутацию конечности и уменьшить интоксикацию организма.
Аналогом могут служить мероприятия, выполняемые в острой стадии ишемической контрактуры Фолькмана при развитии флегмоны предплечья (2.3.7.8). При этом выполняется вскрытие флегмоны и удаление некротизированных мышц. Этим самым ликвидируется очаг интоксикации организма и сохраняется пораженная конечность.
При традиционном способе лечения острой ишемии нижних конечностей с появлением признаков интоксикации организма и признаков некроза мышц с присоединением вторичной инфекции общепринятой тактикой является ампутация конечности (6). Недостаток этой тактики заключается в том, что не принимается во внимание состояние жизнеспособности других структур и сегментов конечности (стопы). Очевидно, что при этом пациенты во всех случаях лишаются конечности.
В связи с этим, перед нами была поставлена цель. Предложить новый способ хирургического лечения больных с длительной острой ишемией нижних конечностей, направленный не только на сохранение жизни больного, но и поврежденной конечности.
Поставленная цель достигается: 1) Восстановлением магистрального кровотока путем реконструкции поврежденного сосуда, 2) Фасциотомией голени, во время которой оценивается жизнеспособность мышц голени, 3) Селективным иссечением некротизированных мышц. Данный способ применен 11 больным с ОИНК.
Операция начинается с фасциотомии мышц голени, во время которой оценивается состояние мышц всех трех групп. Затем производится реконструкция поврежденных сосудов. Если жизнеспособность мышц голени сомнительная, то в течение нескольких послеоперационных дней ведется наблюдение за их состоянием. С появлением явных признаков необратимых изменений в мышцах, больной после подготовки подвергается повторному оперативному вмешательству. После широкого рассечения и дополнительной оценки состояния мышц избирательно иссекаются некротизированные мышцы, начиная от места их прикрепления до сухожильной части (Фиг. 1). При этом во всех случаях сохраняются сосудисто-нервные пучки. На рану накладываются наводящие швы, и ее дальнейшее ведение осуществляется открытым способом.
Применение предлагаемого способа дает возможность снятия интоксикации организма пострадавших и сохранения пораженной конечности.
Раупов Джамшед, 1980 г.р., и/б № 18, поступил 4.01.2000 г., 23.05 ч, выписан: 20.02.2000 г., проведено 47 койко-дней. Адрес: Дангаринский р/н к/з Оксу.
Диагноз: Колото-резаная рана верхней трети левого бедра с повреждением бедренных сосудов, ветвей глубокой бедренной и нижней ягодичной артерий. Декомпенсация кровообращения конечности. Геморрагический шок III степени. Состояние после первичной хирургической обработки раны и временной остановки кровотечения.
Доставлен машиной скорой помощи в сопровождении врача в тяжелом состоянии с наличием раны в верхней трети левого бедра, кровотечения из раны. Со слов сопровождающего врача и родственников за 3 часа до поступления получил ножевое ранение. В ЦРБ по месту жительства произведена первичная хирургическая обработка раны и временная остановка кровотечения, проведены противошоковые мероприятия и по относительной стабилизации гемодинамических показателей доставлен в РЦССиЛХ на специализированное лечение. По пути следования отмечалось возобновление кровотечения из раны, в связи с чем на верхнюю треть левого бедра наложен кровоостанавливающий жгут.
При поступлении общее состояние больного тяжелое, находится в состоянии наркотического сна. Дыхание самостоятельное, ровное, аускультативно везикулярное. Тоны сердца ясные, тахикардия. АД-140/90 мм рт. ст., пульс 140 уд. в минуту.
Местно: По снятии повязки и жгута с левого бедра имеется рана по передне-медиальной поверхности верхней трети бедра с острыми углами и ровными краями размерами 12,0 х 4,0 см. Отмечается бледность левой нижней конечности. Пальпаторно - термоасимметрия за счет похолодания левой стопы и голени. Пульсация на бедренных артериях прощупывается, на подколенной артерии слева ослаблена, на артериях стопы не определяется.
Неврологических расстройств из-за состояния наркотического сна у больного не удалось определить.
При интраоперационной ревизии рана заканчивается в области седалищной кости. Бедренная артерия на 3 см ниже отхождения глубокой бедренной артерии разорвана в нескольких местах на протяжении более 6 см. Бедренная вена повреждена и разорвана у места впадения глубокой бедренной вены, дефект стенки размерами 2 х 1,5 см. Произведено аутовенозное протезирование бедренной артерии и пластика бедренной вены аутовенозной заплатой.
В послеоперационном периоде больной получил инфузионно-трансфузионную терапию, сочетание антибиотиков широкого спектра, общеукрепляющие, обезболивающие. Отмечалось повышение температуры тела в течение трех суток. В последующем, на 9 сутки после операции, больной под общим обезболиванием взят на ревизию голени, где установлен ишемический некроз мышц передней и латеральной групп. Удалены мышцы - передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца, короткая и длинная малоберцовые мышцы (Фиг.2). Раны начали быстро заполняться грануляцией, и больной на 30-ые сутки после поступления был выписан с выздоровлением. Контрольный осмотр через 6 месяцев: больной передвигается самостоятельно, чувствует себя удовлетворительно. Кровообращение левой нижней конечности компенсированное, пульсация на передней и задней большеберцовых артериях отчетливая, чувствительность в зоне иннервации большеберцового и малоберцового нервов сохранена. Отмечается умеренная тугоподвижность голеностопного сустава и ограничение активных разгибательных движений в голеностопном суставе и пальцах стопы (Фиг.3). Для полной реабилитации больного решено в перспективе выполнить сухожильно-мышечную транспозицию.

1. Алексеев П.П. Хирургическое лечение артери-альных тромбозов и эмболий подвздошно-бедренного сегмента и профилактика синдрома “включения” // Советская медицина. - 1979. - №10. - 75-78.
2. Фищенко П.Я., Цыреторов С.Ц., Ярошевская Е.Н. Клинико-морфологические параллели при ишемической контрактуре Фолкмана в остром пе-риоде / В кн.: “Воспалительные и дегенративно-дистрофические процессы опорно-двигательного аппаратура у детей”. Под ред. проф. Андрианова В.Л. - Л.: 1985. - С.21-24.
3. Фищенко П.Я., Цыреторов С.Ц., Клинико-рентгенологическая характеристика изменений при ишемической контрактуре Фолькмана // Орто-педия. - 1990. - N 11. - С. 49-52.
4. Францев В.И., Селиваненко В.Т., Панасенко В.И. Поздняя тромбэмболэктомия при артериальной непроходимости // Клиническая хирургия. - 1986. - N 7. - С. 8-10.
5. Шумаков В.И., Кипренский Ю.В. Микрохирургия при травме конечностей. // Хирургия. - 1986. - N 6. - С. 88-94.
6. Aftabuddin М., Islam N., Jafat М.А., Haque I. Status of leg amputation in Bangladesh: 6- years review // Surg. 1997; 27 (2): 130-4.
7. Eaton R.G., Green W.T. Epimysiotomy and fasciotomy in the treatment of Volkmann’s ischemia contracture // Orthop Clin North Am 1972; 3:175-86.
8. Seddon H. Volkmann’s ischemia // British Medical Journal 1964; 1: 1587-1592.