СПОСОБ ПЛАСТИКИ КОСТНО-МЯГКОТКАННЫХ ДЕФЕКТОВ СЛОЖНОСОСТАВНЫМ ЛОСКУТОМ

Изобретение относится к области медицины, а именно к микрохирургии, а также может быть использовано в хирургической стоматологии, онкологии.
Цель изобретения заключается в сокращении длительности операции, расширении арсенала существующих донорских зон, обеспечении профилактики тромбоза сосудистой ножки.
Сущность изобретения. Способ можно осуществить двумя вариантами.
1. вариант: вначале предусматривается выделение сосудистой ножки, намеченной заранее допплерографически, а затем выкраивание кожнокостного трансплантата с позвоночного края лопатки. Второй вариант начинают с выкраивания костнокожного лоскута, а затем сосудистой ножки.

Изобретение относится к области медицины, а именно разделу реконструктивной и восстановительной микрохирургии. В хирургической практике довольно часто встречаются дефекты костной ткани самой различной локализации и величины травматического, опухолевого или иного происхождения. В большинстве случаев дефект костной ткани сочетается с утратой покровных мягких тканей. За последние десятилетия отмечается бурный прогресс в области пластической микрохирургии, который дает возможность одноэтапного укрытия больших дефектов мягких тканей и костей путем пересадки сложносоставных лоскутов на микрососудистой ножке.
В качестве аналогов могут служить способы пластики с применением сложносоставных костно-кожных и костных лоскутов с осевым кровоснабжением. Известен способ пластики костно-мягкотканных дефектов костно-мышечно-кожным лоскутом трапециевидной мышцы с включением в состав последнего лопаточной ости [1]. Лоскут впервые описан Demergasso в 1976 г. Суть способа заключается в следующем: разрезом в верх-невнутреннем угле лопатки в сторону дефекта нижней челюсти обнажается трапециевидная мышца. Далее приступают к выделению сосуди-стой ножки. Трапециевидная мышца кровоснаб-жается ветвями поперечной артерии шеи - поверх-ностной и глубокой артериями шеи. После иден-тификации и выделения сосудистой ножки, произ-водят резекцию лопаточной ости соответствую-щей формы и величины вместе с участком трапе-циевидной мышцы. Следует отметить, что при необходимости можно выделить аутотрансплан-тат длиной до 10-14 см. Создавая тоннель, лоскут перемещают по направлению к пораженному участку нижней челюсти. Таким образом, сложно-составным костно-кожным лоскутом трапецие-видной мышцы устраняют дефект нижней челю-сти. Из преимуществ данного способа необходимо подчеркнуть техническую простоту выкраивания лоскута, которое занимает относительно мало времени.
Что касается недостатков способа, следует подчеркнуть трудность моделирования лопаточ-ной ости и рассечение значительной части трапе-циевидной мышцы.
Известен способ пластики путем поднятия лоскута латерального края лопатки на окружных лопаточных сосудах с последующим переносом на место дефекта [2].
Хорошее кровоснабжение латерального края лопатки за счет артерии, огибающей лопатку поз-воляет включить его в состав лоскута или исполь-зовать как свободный костный трансплантат. Диаметр сосудов лоскута в среднем составляет от 2 до 3,5 мм. Длина сосудистой ножки варьируется от 6 до 9 см, но при необходимости можно дово-дить до 10- 12см. Преимущество лоскута с наруж-ного края лопатки заключается в следующем: лопаточный лоскут можно использовать в комби-нации с соседними лоскутами, кровоснабжение которых осуществляется из системы подлопаточ-ной артерии (широчайшая мышца спины, зубча-тая мышца) на единой сосудистой ножке. Кроме того, отмечается несложность выкраивания лоску-та, при необходимости можно выделить достаточ-но длинную ножку трансплантата и необходимой величины сам лоскут.
Из недостатков прототипного способа необ-ходимо отметить отсутствие чувствительности лоскута, наложение микрососудистых анастомо-зов, возможность тромбоза сосудистой ножки, ущерб в донорской зоне, длительность операции, участие нескольких бригад пластических хирур-гов и т.д.
Цель изобретения заключается в сокращении длительности операции, расширении арсенала существующих донорских зон, обеспечении про-филактики тромбоза сосудистой ножки.
Поставленная цель достигается тем, что в способе пластики костно- мягкотканных дефектов путем выкраивания кожно-мышечно-костного лоскута на сосудистой ножке с последующим переносом на место дефекта, кожно-мышечно-костный лоскут выкраивают из медиального края лопатки на сосудистой ножке, основанной на по-перечной артерии шеи. Поэтому выкраивание лоскута из медиального края лопатки позволяет легко моделировать аутотрансплантат и замешать практически любой сложно-составной дефект.
Сосудистая ножка лоскута представлена по-перечной артерией шеи и сопровождающими ко-митантными венами. Поперечная артерия шеи является ветвью последнего 3-го отдела подклю-чичной артерии, с диаметром от 1,5 до 3,0 мм. Артерия прободает плечевое сплетение между средними первичными стволами, идет горизон-тально спереди назад, отдавая ветви к мышцам шеи и под трапециевидной мышцей идет верти-кально вниз, доходит до верхнего угла, отдавая по пути многочисленные ветви к надкостнице, окру-жающей фасции, от которой отходят кожные ветви в виде перфорантов. Позвоночный или медиаль-ный край лопатки - сравнительно тонкий участок, к нему прикрепляется ромбовидная мышца, кото-рая иннервируется тыльным нервом лопатки. Имеются широкие анатомические связи между остальными осевыми сосудами лопатки и попе-речной артерией шеи, главным образом надлопа-точной артерии и окружной артерией лопатки.
Способ проиллюстрирован следующими ри-сунками:
Фиг.1 - представлен дефект тела и угла ниж-ней челюсти.
5 325 6
Фиг.2 - сложно-составной лоскут с медиаль-ного края лопатки.
Фиг.3 - дефект тела и угла нижней челюсти замещен лоскутом с позвоночного края лопатки.
Фиг.4 - отсутствие I плюсневой кости.
Фиг.5 - костный дефект стопы замещен слож-но-составным свободным аутотрансплантатом с медиального края лопатки.
Техника выделения аутотрансплантата ме-диального края лопатки.
I вариант. Вначале предусматривается выде-ление сосудистой ножки, намеченной заранее допплерографически, а затем поднятие кожно- костного трансплантата медиального края лопат-ки. Зигзагообразным разрезом у основания шеи, позади кивательной мышцы с переходом назад разрез продолжают вниз до верхнего угла лопат-ки. Ориентиром при нахождении поперечной ар-терии шеи являются средние первичные стволы плечевого сплетения. После нахождения артерии, в начальном отделе сосудистый пучок выделяют по ходу артерии на всем протяжении горизон-тальной части, при этом оставляя неповрежден-ными верхние пучки трапециевидной мышцы. Под горизонтальной брюшки трапециевидной мышцы дальнейшее выделение продолжают на спине, при этом трапециевидную мышцу послойно по ходу сосуда рассекают до верхнего угла лопатки. В соответствии с намеченными заранее очерченны-ми размерами кожного и костного трансплантата послойно выкраивают лоскут, вначале огибая лоскут медиально сверху вниз, затем у нижнего края лоскута снизу вверх. Перепиливают меди-альный край лопатки необходимых размеров. Для предохранения сосудистой ножки от повреждения лоскут выкраивают вместе с участком прикрепле-ния ромбовидной мышцы. Поднятый этим спосо-бом лоскут позволяет сохранить максимальную длину сосудистой ножки.
II вариант. Предусматривает первоначальное выкраивание костно- кожного лоскута, а затем мобилизацию сосудистой ножки. Для этого, по заранее очерченным контурам кожного лоскута, выделяют медиальный край лопатки и у верхнего угла лопатки находят сосудистую ножку. По ходу сосудистой ножки рассекают покровные ткани, при необходимости удлиняя сосудистую ножку трансплантата, разрез проводят до шеи с выделе-нием сосудистой ножки под верхними пучками трапециевидной мышцы без их пересечения. После выделения сосудистой ножки, выкраивают и пере-пиливают необходимых размеров костный транс-плантат вместе с участком ромбовидной мышцы.
Описываемый сложно-составной кожно-мышечно-костный трансплантат может быть при-менен в виде свободного лоскута для пластики кожно-мягкотканных дефектов, находящихся в отдаленности от донорской зоны или в виде не-свободного лоскута путем перемещения транс-плантата на сосудистой ножке, когда дефект находится на относительно близком расстоянии от донорской зоны (к примеру для пластики де-фектов нижней челюсти).
Предлагаемый способ пластики, при несво-бодном переносе сокращает длительность опера-ции, обеспечивает профилактику тромбоза сосу-дистой ножки. Кроме того, не нарушается так называемый “плечевой погон”, что является вы-годным в эстетическом отношении. Приводим два клинических наблюдений.
1. Больной М., 40 лет, поступил в отделении пластической и реконструктивной хирургии РЦСС и ЛХ 25.11.1998 г с диагнозом: состояние после огнестрельного ранения левой половины нижней зоны лица. Дефект тела и угла нижней челюсти слева с оростомой. Огнестрельное ранение полу-чил 5 лет назад. Больному неоднократно была произведена костная пластика нижней челюсти аваскулярными аутотрансплантатами, однако всякий раз послеоперационный период сопровож-дался обширными нагноениями на лице. 29.11.1998 г под местной анестезией с целью им-мобилизации нижней челюсти наложена двуче-люстная шина с зацепными петлями. 4.12.98 г под эндотрахеольным наркозом произведена опера-ция: пластика дефекта левой половины нижней челюсти несвободным, перемещенным кожно-костным лопаточным лоскутом с медиального края лопатки, устранении оростомы. Послеопера-ционный период протекал гладко. Пластический результат операции хороший.
2. Больной Ч., 22 лет поступил в отделении пластической и реконструктивной микрохирургии РЦСС и ЛХ 31.07.1998г с диагнозом: посттравма-тический дефект мягких тканей медиального свода левой стопы с отсутствием 1 плюсневой кости. Формирован трансплантат с медиального края лопатки длиной 8 см, шириной 1,0 см и поднят вместе с участком ромбовидной мышцы. После подготовки реципиентной зоны, сосудистая ножка аутотрансплантата пересечена и перенесена на реципиентную область. Выполнен микрососуди-стый анастомоз между артерией лоскута и план-тарной артерией, а также с комитантными венами. После пуска кровотока по вене появился отток. Наложены послойные швы на раны донорской и реципиентной области. Послеоперационный пе-риод протекал гладко. Анатомо-функциональный результат операции хороший.

1. Reconstruction of Mandibular and Floor of Mouth Defects Using the Trapezius Osteomyocutaneous Flap., C.Cutting., F. Valauri., M.Rlein., S.Colen., J.G. Vc Carty. Plast and Reconstr. Surgery., v. 79. N 5., p.687-695., 1987.
2. The osteocutaneous scapular flap for mandibu-lar and maxillary reconstruction. Swartz W.M., Banis J.S., Newton E.D. et al. Plast. Reconstr. Surgery. v. 77, p. 530, 1986.