СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН КОНЕЧНОСТЕЙ

Предложен способ лечения тяжелых огнестрельных ран конечностей с учетом современных требований к хирургической обработке ран, который включает радикальное иссечение нежизнеспособных и потенциально некротизирующихся тканей с адекватным (рациональным) восстановлением кровотока, дополняющийся активным дренированием Редон-дренажем и первичным наложением глухих швов на рану.
Применение предлагаемого способа способствует сокращению сроков заживления ран, предотвращает развитие нагноения ран и аррозивного кровотечения, дает широкие возможности в выполнении реконструктивных операций на сосудисто-нервных пучках при тяжелых огнестрельных ранениях конечностей.

Изобретение относится к области медицины, а именно, к разделу реконструктивной и восстановительной хирургии.
Огнестрельные ранения являются тяжелыми травмами, которые характеризуются массивными повреждениями мягких тканей с протяженными дефектами сосудисто-нервных пучков и раздроб-ленными переломами костей. Современные раня-щие снаряды, имея большую кинетическую энер-гию, вызывают обширные зоны некроза и молеку-лярного сотрясения, что наряду с повреждением магистральных сосудов приводят к нарушению коллатерального кровообращения. Подобные травмы, локализованные на конечностях, являют-ся наиболее тяжкими с точки зрения выбора хи-рургической тактики и техники выполнения хи-рургической обработки ран. При повреждении магистральных сосудов наряду с радикальным иссечением нежизнеспособных тканей и тканей, которые в дальнейшем могут некротизироваться, основным мероприятием является полноценное восстановление магистрального кровотока. Это правило распространяется особенно на повре-ждения голени, где в силу мощных фасциальных футляров кровообращение мышц осуществляется по определенным артериальным бассейнам. При этом повреждение даже одной из трех маги-стральных артерий приводит к ишемии мышц, питающихся за счет данной артерии.
До настоящего времени в существующих ру-ководствах рекомендуется открытое ведение огне-стрельных ран конечностей, осуждая наложение глухих швов после хирургической обработки. С точки зрения современной ангиохирургии область реконструкции поврежденных сосудов нельзя оставлять открыто ввиду развития такого грозного осложнения как аррозивное кровотечение. Попыт-ки укрытия зоны сосудистых реконструкций фас-циальными или мышечными тканями при откры-том ведении ран не всегда увенчаются успехом, поскольку открытые раны являются входными воротами для присоединения вторичной инфекции. Об этом свидетельствует вторичное заживление любой открытой раны, часто через инфицирова-ние и нагноение. При этом до заполнения раны грануляционной тканью или подготовки раны к наложению вторичных швов всегда имеет место угроза развития аррозивного кровотечения, кото-рое ожидается в любые сроки после операции.
Предложенный нами способ закрытого веде-ния огнестрельных ран конечностей с активным дренированием значительно уменьшает развитие вышеуказанных осложнений и дает наилучшие результаты лечения.
3 319 4
Аналогами могут служить способы лечения огнестрельных повреждений органов грудной и брюшной полостей и лицевой области, при кото-рых закрытый метод ведения с дренированием является не только необходимым, но и обязатель-ным. Суть методов заключается в следующем: производится расширение раны, иссечение краев раны и нежизнеспособных тканей, восстановление анатомической целостности органов и структур, туалет зоны вмешательства антисептиками, дре-нирование раны или полости и зашивание раны наглухо [1,3,5].
Прототипом является традиционный способ лечения тяжелых огнестрельных ран конечностей, который основывается на проведении первичной хирургической обработки, т.е. иссечении краев раны и нежизнеспособных тканей, очистки и туа-лета раны антисептиками, удаления инородных тел. При компенсации кровообращения произво-дится лигирование поврежденных сосудов. При декомпенсации кровообращения конечности вос-станавливаются наиболее важные сосуды с укры-тием зоны реконструкции мышечно-фасциальными тканями. В последующем рана ведется открытым способом и заживление раны происходит вторичным натяжением [1,2,4]. Недо-статками этого метода являются: длительные сро-ки заживления ран (2-5 мес.), высокий процент нагноения ран, частое развитие аррозивного кро-вотечения, отсутствие адекватного кровоснабже-ния тканей конечности.
Целью изобретения является разработка за-крытого способа ведения огнестрельных ран ко-нечностей для повышения эффективности лечения, в частности: сокращения сроков заживления ран (до 10-15 дней), предотвращения нагноения раны и аррозивного кровотечения, а также получения возможности выполнения реконструктивных вме-шательств на поврежденных сосудах.
Поставленная цель достигается тем, что пер-вичную хирургическую обработку ран проводят радикально, адекватно восстанавливают крово-обращение конечности, раны дренируют актив-ным Редон-дренажем и зашивают наглухо.
Способ включает ряд мероприятий, которые, дополняя друг друга, способствуют первичному заживлению огнестрельной раны, предотвращая развитие нагноения и устраняют недостатки при-водимого прототипа. После клинического обсле-дования больного, оценки общего состояния, установления степени кровопотери и продолжа-ющегося кровотечения проводятся мероприятия, направленные на борьбу с болевым шоком и ста-билизации гемодинамических показателей. При наличии продолжающегося кровотечения накла-дывается давящая повязка и проводится предопе-рационная подготовка. Операцию следует прово-дить под общим обезболиванием при наложенном жгуте проксимально от уровня ранения. Доступ определяется в зависимости от топографо-анатомической особенности предположительно поврежденных анатомических структур. После туалета раны растворами антисептиков и предва-рительного иссечения загрязненных и нежизнеспо-собных тканей выделяются магистральные сосу-ды, накладываются сосудистые зажимы. Жгут снимается и устанавливаются мелкие источники кровотечения, которые коагулируются или перевя-зываются. Оценивается степень повреждения мышц, сосудов, нервов и костей и определяется объем реконструктивного вмешательства. Затем реконструируются поврежденные сосуды путем аутовенозной пластики. Особое внимание уделя-ется сосудам, которые отвечают за кровоснабже-ние основной мышечной массы (для голени задняя большеберцовая артерия и вена, малоберцовая артерия, для предплечья - локтевая артерия). Зона реконструкции укрывается нетравмированной мышечной фасцией или мышцей. Поврежденные нервы не обязательно восстанавливать в экстрен-ном порядке. После пуска кровотока по восста-новленным сосудам производится радикальное, с сохранением жизнеспособных тканей, иссечение измененных мышц. По окончании операции каж-дая из раневых полостей отдельно дренируется при помощи активных дренажей и все раны заши-ваются наглухо таким образом, чтобы обеспечить герметичность линии швов. Иммобилизация ко-нечности гипсовой лонгетой является обязатель-ной независимо от наличия переломов костей. В послеоперационном периоде продолжается ин-тенсивная терапия, назначается антибактериаль-ная и общеукрепляющая терапии по традицион-ной методике. При необходимости через дренаж-ные трубки 1-2 раза в день можно промыть раны растворами антисептиков (хлоргексидин 0,05%, диоксидин 0,5%) или антибиотиков.
Применение предлагаемого способа дает ши-рокие возможности в выполнении реконструктив-ных операций на поврежденных сосудах при тя-желых огнестрельных ранениях конечностей, со-здает условия для благоприятного течения ране-вого процесса и резко сокращает сроки заживле-ния ран.
Данный способ нами применялся при огне-стрельных ранениях как нижних, так и верхних конечностей. Ниже приводятся клинические наблюдения с соответствующими ранениями:

1) Азимов Парвиз, 21 года, и/б-31, поступил: 15 .01 .99г.,
Диагноз: Сквозное огнестрельное пулевое ранение в/3 левой голени с полным пересечением переднеберцовой, заднеберцовой и малоберцовой артерий и вен, повреждением задней, медиальной и латеральной групп мышц, контузией малоберцо-вого и большеберцового нервов. Декомпенсиро-ванное кровообращение голени.
Сквозное огнестрельное пулевое ранение в/3 правой голени с многооскольчатым переломом большеберцовой кости и повреждением передне-латеральной групп мышц. Состояние после пер-вичной хирургической обработки ран, перевязки левой заднеберцовой артерии. Комбинированный шок II степени.
Доставлен на машине скорой помощи 15.01.99г. через 19 часов после получения травмы с наличием огнестрельных ран обоих нижних конечностей. На этапах эвакуации выполнена первичная хирургическая обработка ран и пере-вязка левой заднеберцовой артерии. По относительной стабилизации гемодинамических показа-телей доставлен в РЦССиЛХ на специализирован-ное лечение.
При поступлении общее состояние больного тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Со стороны внутренних органов без особенностей. Пульс 98 уд, в 1 мин. АД 130/85 мм рт ст. Со стороны гемограммы: Нb-98 г/л, Эр.- 3,2 млн, Ht-32%.
Местно: По передней поверхности правой го-лени отмечаются две продольные наглухо ушитые раны длиной по 15 см каждая, начиная от в/3 го-лени до границы средней и нижней трети. Раны расположены параллельно друг к другу, которых отделяет кожный мостик шириной 3 см. Пальпа-торно определяется костная крепитация и патоло-гическая подвижность на уровне в/3 голени в про-екции ран. Стопа бледноватая, относительно хо-лодная на ощупь. Капиллярная реакция в пальцах сохранена. Пульсация на артериях стопы сомни-тельная. Кровообращение конечности компенси-рованное. На рентгенограмме правой голени от-мечается многооскольчатый перелом большебер-цовой кости. На левой голени отмечаются, также наглухо ушитые две продольные раны на протя-жении верхней и средней трети голени по меди-альной и латеральной поверхностям, длина каж-дой из которых равна 16 см. Стопа бледная, хо-лодная на ощупь. Активные движения в коленном суставе ограничены из-за болей, в стопе и пальцах отсуствуют, пассивные сохранены, но болезнен-ны. Наличия мышечной контрактуры нет. Чув-ствительность на голени до н/3 ослаблена, на стопе и пальцах отсутствует. Пульсация на обоих артериях голени не определяется. Наличие кост-ной крепитации и патологической подвижности нет. Кровообращение голени и стопы декомпенси-рованное.
После кратковременной предоперационной подготовки в экстренном порядке выполнена опе-рация на фоне наложенного жгута на н/3 левого бедра. После туалета раны произведена ревизия, при которой установлено размозжение следую-щих мышц: икроножной, камболовидной, задней большеберцовой, длинного сгибателя пальцев, передней большеберцовой, длинного разгибателя пальцев. При дальнейшей ревизии установлен полный перерыв переднеберцовой и заднеберцо-вой артерий с одноименными венами, субадвенти-циальный отрыв интимы с тромбозом малоберцо-вой артерии на уровне его отхождения. Целост-ность больщеберцового и малоберцового нервов сохранена. Все сосуды после маркировки и выде-ления взяты на тесемки и сосудистые зажимы, жгут снят. Произведено иссечение размозженных мышц. После освежения концов сосудов и резек-ции тромбированного участка малоберцовой ар-терии диастаз между концами последней 5 см, заднеберцовой артерии 8 см, переднеберцовой артерии 10 см и заднеберцовой вены 8 см. Взята большая подкожная вена одноименной нижней конечности длиной 25 см, которая содержала Y-образный участок. Произведено аувенозное под-коленно-малоберцовое шунтирование. Далее при помощи участка трансплантата с бифуркацией произведена Y-образная аутовенозная пластика переднеберцовой и заднеберцовой артерий по разработанной в нашей клинике методике, нало-жением проксимального анастомоза к культе пе-реднеберцовой артерии “конец в конец”. Пуск кровотока по артериям, проходимость анастомо-зов хорошая. Далее произведено аутовенозное подколенно-заднеберцовое шунтирование вены. С учетом кровоснабжения и степени размозжения мышц произведено радикальное иссечение нежиз-неспособных мышечных тканей. Гемостаз по ходу операции. Полость ран дренирована тремя Редон- дренажами. После распушения швов с ран правой голени, при ревизии переднеберцового сосудисто-нервного пучка повреждений не установлено. Размозженные мышцы передне-латеральной груп-пы иссечены, наложены кожные швы, за исключе-нием участка размерами 5х4 см, где отмечался дефект кожи. В послеоперационном периоде боль-ной постепенно вышел из состоянии шока, гемо-динамика стабилизировалась на цифрах АД 120/80 мм. рт. ст. пульс 78 -82 уд, в 1 мин. По уменьшению выделений через дренажи последние удалены на 8-9 сутки. Швы на коже сняты на 12-13 сутки, заживление ран первичное. На правой голени раны также зажили первичным натяжени-ем, за исключением открыто оставленного участ-ка, где заживление шло вторичным натяжением без присоединения инфекции. Отек в динамике спал. По улучшении показателей красной крови, общего белка и полного выхождения больного из состоянии комбинированного шока после соответ-ствующей подготовки, 26.01.99г. в отсроченном порядке наложен аппарат Иллизарова на правую голень с целью внеочаговой фиксации костных отломков. На контрольной рентгенограмме после наложения аппарата Иллизарова состояние кост-ных отломков удовлетворительное, ось больше-берцовой кости правильная. При УЗДГ на 21 сутки после операции проходимость реконструирован-ных сосудов хорошая. Течение послеоперацион-ного периода гладкое. Пульсация на артериях стопы отчетливая, чувствительность стопы вос-становилась, активные движения на стопе возоб-новились. Больной активизировался, начал ходить при помощи костылей. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное долечива-ние. Через 6 месяцев на контрольной рентгено-грамме отмечается консолидация костных отлом-ков, аппарат снят, начата разработка движений в правой нижней конечности.

1. Раны и раневая инфекция /Под ред.: М.И. Кузина и Б.М. Костюченок. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.
2. Курбангалиев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. - М.: Медицина, 1985. - 272с.
3. Исхаков Ю.Ф., Немсадзе В.П., Кузнечихин Е.П., Гинодман Г.А. Лечение ран у детей. - М.: Медицина, 1990. - 192с.
4. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. - М.: Медицина, 1991. - 560 с.