СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ НЕВРОМ ПРИ АУТОНЕРВНОЙ ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной и восстановительной хирургии.
Сущность способа заключается в том, что продольно рассекают эпиневрию, резекцию невромы или концов нервных стволов производят под выделенной оболочкой до появления фасци-кул. Свободную эпиневральную оболочку сохра-няют длиною в 3-4 мм от концов освеженных нервных концов. Выполняют аутонервную пла-стику дефекта нерва, проксимальный и дисталь-ный швы нерва покрывают сверху свободной эпи-невральной оболочкой. Фиксируют несколькими швами атравматичными нитями 8/0 и тем самым создают муфту.

Изобретение относится к области медицины, а именно разделу восстановительной хирургии.
Восстановление периферических нервных стволов является сложной проблемой реконструктивной хирургии [1,3]. Несмотря на использование прецизионной техники оперирования, результаты аутонервной пластики не во всех случаях бывают удовлетворительными [2]. Это, прежде всего, связано с прорастанием фасцикул по нервным транс-плантатам. Проксимальный и дистальный шов нерва с аутотрансплантатами невозможно выполнить идеально, и не все фасцикулы прорастают полностью. Аксоны, которые не могут прорастать как проксимальный, так и дистальный шов нерва, нередко приводят к формированию невромы, что требует повторной операции [4].
Известен способ аутонервной пластики дефекта нервных стволов. Способ заключается в том, что аутонервный трансплантат (чаще из кож-ной ветви икроножного нерва) вшивается в один конец и при натягивании отсекается до нужной длины [1,3]. Затем формируют швы между отсеченным концом трансплантата и дистальным концом нервного ствола. Процедуру продолжают до тех пор, пока дефект нервного ствола не будет восстановлен по периметру.
Преимущество предложенного способа со-стоит в том, что по восстановленному нерву создается условия для прорастания аксонов.
Недостатком способа является то, что не все фасцикулы нервного ствола и аутонервного трансплантата можно идеально восстановить. Фасцикулы, которые остаются свободными, могут прорастать за линию шва нерва и формировать неврому.
В качестве прототипа служит способ аутонервной пластики васкуляризированным нервным трансплантатом. Дефект нервного ствола восполняется васкуляризированным нервным трансплантатом из икроножного кожного нерва, выделенного вместе с сопровождающей его веной. После выделения проксимального и дистального концов дефекта нервного ствола, нервный трансплантат вшивают в проксимальный и дистальный концы дефекта нерва, сопровождающую вену включают в кровоток путем создания соустья с артерией [2,4]. По вене создается проточный кровоток, что обеспечивает кровоснабжение нервных трансплантатов.
Преимущество данного способа заключается в восстановлении дефекта нервного ствола васкуляризированным нервным трансплантатом, что позволяет избежать склероз трансплантата из-за его отсутствия кровоснабжения.
Недостатками способа являются небольшой диаметр трансплантата и невозможно восстановить достаточное количество фасцикул при большом диаметре нервного ствола.
Цель изобретения заключается в улучшении результатов способа аутонервной пластики обширных дефектов периферических нервных стволов, путем создания муфты из эпиневральной оболочки проксимального и дистального концов нервного ствола, для укрытия линии швов нерва, что предупреждает формирование невромы и способствует лучшему прорастанию аксонов.
Во время операции выделяется проксимальный и дистальный концыдефекта нервного ствола. До резекции невромы или освежения концов нервных стволов производится продольное рассечение эпиневрия. Резекцию невромы или концов нервных стволов производят под выделенной оболочкой до появления фасцикул. Свободную эпиневральную оболочку сохраняют длиною 3-4 мм от концов освеженных нервных концов. После выполнения аутонервной пластики дефекта нерва, проксимальный и дистальный шов нерва покрывается сверху свободной эпиневральной оболочкой и фиксируется несколькими швами атавматичными нитьями 8/0. Покрытая линиями швов нерва эпиневральная оболочка создает муфту, и свободные фасцикулы не могут прорастать линию шва нерва в наружу, что устраняет условия формирования невромы.
Пример 1. Больной Д., 29 лет. Ист. бол. № 237 поступил в РХНУПЦВХ с диагнозом «Посттравма-тический перерыв срединного нерва на уровне с/з правого предплечья. Деиннервационная атрофия и сгибательная контрактура правой кисти». При осмотре правой верхней конечности по тыльной поверхности с/з предплечья имеется посттравматический рубец размерами 8х2см. без признаков воспаления. Правая кисть гипотрофична, кожа кисти блестящая, температура снижена по сравнению с левой кистью. Движения в лучезапястном суставе ограничены (сгибание и разгибание в пре-делах 30°). В пястно-фаланговых суставах сгибание до 25°, полное разгибание не возможно. В дистальных фалангах пальцев движения также резко ограничены. Больному выполнена операция, при которой установлено повреждение срединного нерва, дефект которого составил 4см. Рассечена эпиневральная оболочка, выделены культи нерва до здоровых участков. Истинный диастаз составил 5см. Выполнена аутонервная пластика трансплантатом из кожного икроножного нерва. Область швов нерва укрыта сохраненной эпиневральной оболочкой по типу «муфты».
При контрольном осмотре через один год имеется полное восстановление сенсорной и моторной функции кисти. Болевых ощущений в области шва нерва нет.
Пример 2. Больной М., 21 лет. Ист. бол. № 355 поступил в РХНУПЦВХ с диагнозом «Посттравматический полный перерыв локтевого нерва на уровне н\з правого предплечья. При осмотре внутренней поверхности правого предплечья имеется посттравматический рубец размерами 12х4см. Правая кисть имеет гипотрофию за счет гипотенора, выраженная сгибательная контрактура IV-V пальцев. Чувствительность пальцев кисти отсутствует по зоне локтевого нерва. При пальпации области рубца имеется резкая болезненность и определяется неврома размерами 2х2,5см. Пульсация на лучевой артерии сохранена, на локтевой отсутствует. Во время операции установлено полное повреждение локтевого нерва и локтевой артерии. Выполнена аутовенозная пластика локте-вой артерии. Рассечена эпиневральная оболочка, выделены культи нерва до здоровых участков. Истинный диастаз составил 4см. Выполнена аутонервная пластика трансплантатом из кожного икроножного нерва. Область швов нерва укрыта сохраненной эпиневральной оболочкой по типу «муфты». При контрольном осмотре через 14 месяцев имеется полное восстановление двигатель-ной и чувствительной функции локтевого нерва. Гипотрофия области гипотенора отсутствует, движения в пальцах кисти в полном объеме.

1.Ertem K, Denizhan Y, Yologlu S, [The effect of injury level, associated injuries, the type of nerve repair, and age on the prognosis of patients with me-dian and ulnar nerve injuries]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005; 39(4):322-7.
2. Meiners PM, Coert JH, Robinson PH, Impair-ment and employment issues after nerve repair in the hand and forearm. Disabil Rehabil. 2005 Jun 3; 27(11):617-23.
3. Roganovic Z. Missile-caused median nerve in-juries: results of 81 repairs. Surg Neurol. 2005 May; 63(5):410-8; discussion 418-9.
4. Ruijs AC, Jaquet JB, Kalmijn S, Median and ulnar nerve injuries: a metaanalysis of predictors of motor and sensory recovery after modern microsurgi-cal nerve repair. Plast Reconstr Surg. 2005 Aug; 116(2):484-94; discussion 495-6.