СПОСОБ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА С РАЗГРУЗОЧНОЙ ЕЮНОСТОМИЕЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА В ОБЛАСТИ ТРЕЙЦОВОЙ СВЯЗКИ В УСЛОВИЯХ ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и может применяться в абдоминальной хирургии у взрослых больных.
Целью изобретения является восстановление непрерывности кишечника с сохранением естественного пути пищеварения при тяжелых повреждениях кишечника в зоне Трейцовой связки.
Суть предложенного способа заключается в том, что проводят щадящую резекцию поврежден-ной части проксимального отдела кишечника с сохранением зоны связки Трейца, накладывают анастомоз между концом приводящего отдела и боком отводящего отдела тощей кишки с отступом на 15-20 см от резецированного его конца. Оставшийся свободный конец отводящего отдела тощей кишки выводится в виде энтеростомии на левую боковую стенку живота, часть отводящего отдела параллельно линии анастомоза на протяжении 5см подшивают серо-серозными швами к двенадцатиперстно-тощекишечной складке (plica duo-denojejunalis), Кишечную трубку интубируют через еюностому проведением катетера Фолея в отводящую часть за линии анастомоза на протяжении 30 см. Также проводится санация и дренирование брюшной полости.
Предложенный способ позволяет предотвратить натяжение линии анастомоза, создать декомпрессию кишечника в этой зоне, что снижает риск развития несостоятельности анастомоза и истощения больного в послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и может применяться в абдоминальной хирургии у взрослых больных.
Выбор хирургической тактики при тяжелых повреждениях кишечника в области Трейцовой связки, особенно при его отрыве и размозжении с последующим развитием перитонита является трудной задачей абдоминальной хирургии. Не-редко наложение межкишечных анастомозов в этом участке в раннем послеоперационном периоде заканчивается несостоятельностью и прогрессированием перитонита. Причиной этого является недостаточность длины приводящего отдела, что при наложении анастомоза приводит к натяжению линии последней. Некоторые хирурги в таких случаях предлагают известные различные вари-анты гастроэнтероанастомоза с межкишечным соустьем. Однако эти операции не обеспечивают физиологически последовательную эвакуацию пищи по желудочно-кишечному тракту, что часто вызывают различные диспепсические расстройства, одним из которых является «Circulus vitiosus» (1) (фиг.1). На сегодняшний день летальность при закрытых повреждениях желудочно-кишечного тракта у детей составляет от 11 до 14% (2, 3). В случае несостоятельности анастомоза с последующим развитием прогрессирующего перитонита летальность доходит до 50,7% -75% (4, 5). В публикациях этих авторов и доступных для нас литератур отсутствуют сведения об определенной хирургической тактике при обширных повреждениях тонкого кишечника в зоне Трейцовой связки. В связи с этим при повреждениях тонкого кишечника в зоне Трейцовой связки мы предлагаем но-вый наиболее физиологичный способ межкишечного анастомоза с декомпрессивной еюностомией.
Прототипом нашего метода является предложенный в 1996 году В.И. Булынином и соавторами (6) вариант межкишечного анастомоза с применением разгрузочных концевых энтеростом (фиг.2). Суть этого способа сводится к тому, что при несостоятельности анастомоза наложенного по поводу повреждения тонкого кишечника в зоне Трейцовой связки и прогрессирующего перитонита производилось резекция нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной и части тощей кишки ниже связки Трейца на протяжении 20см. Культя двенадцатиперстной кишки ушивалось наглухо. Мобилизованная часть тощей кишки проводилось впереди поперечной ободочной кишки и накладывалось еюнодуоденальный анастомоз бок в бок между тощей и нисходящей частью двенадцати-перстной кишки с введением концевой разгрузочной энтеростомы в правом подреберье. С целью декомпрессии проводилось назоинтестинальный зонд в желудок и тощую кишку через зону анастомоза. В последующем по улучшению общего со-стояния больному произведена внутрибрюшинное закрытые энтеростомы. Однако на наш взгляд, предложенный способ является очень травматичным, так как резекция большей части двенадцати-перстной и тощей кишки на фоне прогрессирующего перитонита и релапаротомий вызывает не-достаточность энтерального питания, что может привести к истощению с необратимыми изменениями в организме детей и их гибели. С другой стороны резекция дистальной части двенадцати-перстной кишки с участком переходящее в тощую кишку и Трейцовой связки может привести к раз-личным диспепсическим расстройствам, что связана с их особым участием в процессе пищеварения и регуляции эвакуации пищи из двенадцати-перстной кишки в тощую (7).
Целью изобретения является разработка наиболее щадящего способа восстановления не-прерывности кишечника с сохранением естествен-ного пути пищеварения путем наложения межкишечного анастомоза, созданием декомпрессии и предотвращением натяжения в линии анастомоза.
Поставленная цель достигается путем разработки нового способа межкишечного анастомоза с декомпрессивной еюностомией и наложением фиксирующих швов зоны анастомоза к ближайшему участку наибольшего уплотнения париетальной брюшины.
Заявленный способ от прототипа отличается тем, что после щадящей резекции зоны поражения, удаления нежизнеспособных тканей с освежением краев приводящего отдела в близи Трейцовой связки и отводящего отдела тощей кишки накладывается анастомоз между концом приводящего отдела и боком отводящего, отступя на 15-20см от резецированного его конца. Оставшийся свободный конец отводящего отдела кишки выводится в виде энтеростомии на левую боковую стенку живота. Затем параллельно линию анастомоза, часть отводящего отдела тощей кишки на протяжении 5см подшивается серо-серозными швами к дуодено-еюнальной складке (plica duodenojejunalis), которое образуется вследствие выпячивания при-стеночной брюшины в области двенадцатиперст-но-тощекишечного перехода, окаймляя начальную петлю тощей кишки сверху и слева (фиг.3). Кишечная трубка интубируется через еюностому проведением катетера Фолея в отводящую часть за линии анастомоза на протяжении 30см с целью декомпрессии и последующим проведением энтерального питания. Также проводится зонд в желудок (фиг.4). Перед всем этим проводится санация и дренирование брюшной полости. Дренаж также проводится к месту сформированного анастомоза с левой боковой стенки живота.
Пример: Мальчик Раджабов Рамазан, 5 лет получил тяжелую травму живота вследствие удара быка. Спустя 10 часов после получения травмы был оперирован в условиях ЦРБ Джиликульского района. Во время операции обнаружилось размозжение с отрывом тощей кишки с отступом на 5-6см от Трейцовой связки (фиг.5), множество гематом петли кишок и брыжейки, разлитой гнойный перитонит. Произведена резекция поврежденной части тощей кишки на протяжении 15см. Наложен анастомоз конец в конец и пристеночная еюностомия по Юдину с проведением через него поли-этиленового катетера за линии анастомоза антеградно в приводящую часть. Брюшная полость санирована и несколькими дренажами дренирована область малого таза и боковых каналов. На 5-е сутки послеоперационного периода, состояние ребенка прогрессивно стало ухудшаться, нарастали симптомы перитонита и ранней спаечной кишечной непроходимости, по поводу чего ребе-нок был направлен в клинику детской хирургии Республиканской клинической больницы имени А.М. Дъякова. При поступлении состояние боль-ного тяжелое, в сознании но очень беспокойный, стонет, выражены симптомы интоксикации, температура тела 38ºС, живот равномерно вздут, болезненный больше в верхней половине, симптомы раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга и другие положительные, определяется подкожная крепитация в области линии швов. Держится за-брос застойным желудочным содержимым через зонд. На рентгенографии органов брюшной полости определяется скопление воздуха под куполами диафрагмы. На основании данных анамнеза, клиники, лабораторных и рентгенологических дан-ных больному выставлен диагноз Прогрессирующий разлитой перитонит, несостоятельность швов анастомоза, состояние после травматического разрыва тонкого кишечника, резекции поврежден-ной части тонкого кишечника, наложения анастомоза конец в конец, пристеночной еюностомии, санации и дренирования брюшной полости. Боль-ному после предоперационной подготовки в течение 6 часов произведена релапаротомия. На операции оказалось картина общего гнойного перитонита, полное расхождение анастомоза с изливанием кишечного содержимого в брюшную полость. Отводящий отдел кишечника на расстоянии около 20см резко инфильтрирована, в стенках местами сохраняются гематомы. В связи, с чем произведено резекция этого участка. Края приводящего отдела тощей кишки освежены до предела жизнеспособной ткани, после которого осталось всего 2см до Трейцовой связки. Учитывая тяжесть состояния больного, его возраст, повторной операции, несостоятельность анастомоза, прогрессирующего перитонита и сложность выполнения операции предложенное В.И. Булыниным (выше-описанный прототип) вынуждало нас поискать более щадящих и надежных вариантов восстановления непрерывности кишечника с целью предотвращения повторных осложнений. Исходя из этого, больному произведена операция вышеизложенным нами способом межкишечного анастомоза с фиксацией этой зоны к париетальной брюшине и разгрузочной еюностомии. Брюшная полость санирована 3 литрами раствора фурацилина, метражила и дренирована шестью дренажами. В качестве дренажей использованы мягкие, тонкие полиэтиленовые трубки, проведенные через сигары.
В послеоперационном периоде на фоне комплексной интенсивно-коррегирующей терапии состояние больного постепенно стало улучшаться. Зонд из желудка удален на 3-й день после прекращения заброса. Из отводящего отдела кишечника зонд удален на 8-е сутки. Работа кишечника полностью восстановлена на 5-е сутки послеоперационного периода. Послеоперационная рана на передней брюшной стенке зажила после частичного нагноения в пределах подкожной клетчатки.
Больного выписали в удовлетворительном со-стоянии. Еюностома ликвидирована спустя 4 месяцев со дня второй операции, внутрибрюшинным способом через местный доступ. Мальчик полностью выздоровел, посаж кишечника восстановлен.
Таким образом, предложенный нами способ межкишечного анастомоза между концом приводящего отдела тонкой кишки и боком отводящего отдела с функционирующей еюностомией и фиксирующими швами зоны анастомоза к дуоденоеюнальной складке в условиях прогрессирующего перитонита является наиболее физиологичным, что создает полную декомпрессию линии анастомоза и кишечника, и в большинстве случаев предотвращает развитие несостоятельности анастомоза в этой сложной по анатомическому рас-положению участка кишечной трубки. Другим преимуществом нашего метода перед прототипом состоит в том, что проводится щадящая резекция поврежденных участков кишечника с сохранением дистального отдела двенадцатиперстной кишки и Трейцовой связки, которое играет огромную роль в моторно-эвакуаторной деятельности дуоденоеюнальной зоны.

1. Литманн И. «Брюшная хирургия». Будапешт. 1970. С-556.
2. Афаунов М.В. «Диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространство у детей». Ж. Детская хирургия. №4. 2001. С.42-46
3. Ефременко А.Д., Холостова В.В., Савенко А.Ю., Марочка Н.В. Ж. Детская хирургия. №4. 2004. С.9-11.
4. Александрович Г.А., Секуляр Е.Ф., Бояринцев Н.И. «Экстренная хирургическая помощь при травме органов брюшной полости». М. 1983. С.105-109.
5. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. «Не-отложная помощь при сочетанных травматических повреждениях». Москва. Медицина.1980. С-184.
6. Булынин В.И., Демьянов В.Н., Глянцев В.П., Медведев В.П. «Хирургическая тактика при огнестрельном ранении кишечника в зоне связки Трейца, осложненном распространенным гнойным перитонитом». Ж. Хирургия. №4. 1996. С.73-74.
7. Савенко В.Ф., Маркулан Л.Ю., Белянский Л.С., Вирченко С.Б., Кучеренко Т.Л. «Роль двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба в регуляции моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки». Ж. Вестник хирургии. 1989. №3. С 24-27.