СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ЯТРОГЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ПУНКЦИ-ЯХ

Изобретение относится к медицине, к грудной хирургии, а именно к диагностике и хирургиче-скому лечению гидротораксов (плевритов, гемото-раксов, пневмогидротораксов и эмпием плевры).
Сущность изобретения. Перед плевральной пункцией, для точной топической диагностики гидротораксов, установления количества и харак-тера жидкости, измерения толщины слоя грудной стенки применяется УЗИ плевральной полости. Анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных мышц и плевры производили путем введения местного анестетика 2% го раствора лидокаина, от 4 до 10 мл. Вместо обычной пунк-ционной иглы применяется одноразовые иглы-катетеры (ангиокатетеры) разных размеров, в зависимости от характера и топографию гидрото-раксов, возраста и толщины слоя грудной стенки больных. Жидкость из плевральной полости пол-ностью удаляется, и вводятся антибиотики с уче-том чувствительности, и дексаметазон по 4-8мг. Катетер после пункции удаляется, а в точке пункции приклеивается стерильная салфетка.

Изобретение относится к медицине, к грудной хирургии, а именно к диагностике и хирургическому лечению гидротораксов (плевритов, гемотораксов, пневмогидротораксов и эмпием плевры).
Известен способ диагностики гидротораксов и плевральной пункции. Показание к плевральной пункции обычно ставят после рентгенодиагностики гидротораксов. Как правило, используют обзорную полипозиционную рентгеноскопию, рентгенографию грудной клетки в вертикальном положении, в прямой и боковой проекциях (1).
Перед диагностической пункцией, вводят атропин и промедол в возрастной дозировке, с целью профилактики плевропульмонального шока. Предварительную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных мышц и плевры производят путем введения 15-20 мл 0,5% раствора новокаина. Пунктируют плевральную полость в стерильных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Пункцию плевральной полости обычно производят в положении больного сидя, в седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линией. Пункцию всегда производят по верхнему краю нижележащего ребра. Стандартный пункционный набор включает в себе многоразовых иголок разных размеров, стеклянную многоразовую шприц, резиновый переходник и зажим. Иглу для пункции соединяют с резиновой трубкой, длинной (приблизительно 15-25см), на противоположном конце которой укрепляют хорошо подогнанную для шприца канюлю. Перед отсоединением шприца от канюли резиновую трубку пережимают для того, чтобы воздух не проник в плевральную полость. Вне зависимости от характера жидкости из плевральной полости полностью удаляют и в плевральную полость вводят антибиотики аналогичных тому которые больной получает [1].
Из недостатков способа следует отметить – проведение обязательных рентгенологического контроля перед каждой пункцией, который является дополнительным источником облучения и не-безразличным для здоровья больных, особенно детей и беременных. Не всегда можно точно установить локализацию жидкости рентгенологически, особенно при ограниченных, послеоперационных гидротораксах. Компьютерную томографию из-за дороговизны и малодоступности не всегда можно использовать. Один из основных недостатков стандартного способа плевральной пункции считаем, до сих пор использование многими врачами многоразовых иголок и шприцов, которые являют-ся основными источниками переноса внутрибольничных (госпитальных) инфекций. Использование 0,5% раствора новокаина не обеспечивает хорошую анестезию и не снимает болевой фактор и реакций со стороны плевры, как появление непрерывного кашля и развитие плевропульмонального шока.
В качестве прототипа могут служить способ плевральной пункции. После премедикации, предварительную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных мышц и плевры производят путем введения 15-20 мл 0,5% раствора новокаина. Пунктируют плевральную полость в стерильных условиях. Пункционную иглу соединяют с резиновой трубкой, на противоположном конце которой укрепляют шприц или наконечник от электроотсоса с целью эвакуации плеврального выпота. Перед отсоединением шприца от канюли резиновую трубку пережимают для того, чтобы воздух не проник в плевральную полость. Вне зависимости от характера жидкость из плевральной полости удаляют в объеме до 2х литров, учитывая общее состояние больного (2).
Недостатками вышеуказанных способов диагностики и пункции:
При отграниченных процессах место пункции выбирают в соответствии с данными перкуссии, аускультации и рентгенологической картиной, т.е. в центральной точке поражения вне зависимости от того, где она может располагаться, которая не всегда окажется точным. Иногда плевральную пункцию приходится производить каждый день или через день в зависимости от состояния больного, количества, характера и темпа накопления жидкости в плевральной полости, или из-за частые рецидивы заболевания. Это требует проведение обязательного рентгенологического контроля перед каждой пункции, который является дополнительным источником облучением и небезразличным для здоровья больных, особенно детей и беременных.
Всегда существует риск ятрогенных повреждений органов грудной и брюшной полости, сосудов, внутреннего кровотечения из-за того что, при пункции используется металлическая иголка, а точка для пункции не всегда выбирается правильно и точно. Существует риск заражением пациента различными внутрибольничными инфекциями, так как для пункции используется многоразовые иголки, шприцы и резиновые переход-ники. При наличии бронхиальных или альвеолярных плевральных свищей и краевого пневмоторакса, однократная эвакуация воздуха часто при-водит к повторному ее скоплению или нарастанию. При отсутствие условий для дренирования плевральной полости оставление обычной пункционной иглы в плевральную полость небезопасно для больного.
Цель изобретения заключается в профилактике ятрогенных осложнений при плевральных пункциях и улучшение результатов лечения больных с гидротораксами.
Поставленная цель достигается тем, что для точной топической диагностики гидротораксов, характера жидкости и толщины слоя грудной стенки до пункции применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости. Также вместо обычной пункционной иглы применяется одноразовые переделанные нами иглы-катетеры. Для анестезии вместо 0,5% раствора новокаина применяется более мощный местный анестетик 2% раствор лидокаина.
Учитывая, частое развитие ятрогенных осложнений после плевральных пункций нами разработан способ точной топической диагностики и профилактики ятрогенных осложнений при плевральных пункциях. Суть способа заключается в следующем:
Перед плевральной пункцией, для точной топической диагностики гидротораксов, установления количеств и характера жидкости, измерения толщины слоя грудной стенки применяется УЗИ плевральной полости. Применяли секторные и кондексные ультразвуковые датчики с частотой 3.5¬-5.0мгц (высоко и низкочастотный ультразвук). Точка для плевральной пункции обозначается маркером, который не всегда соответствует стандартной точке. Анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных мышц и плевры производили путем введения от 4.0 до 10 мл 2% раствором лидокаина.
Предложенный набор для плевральной пункции включает: одноразовые иглы-катетеры (ангиокатетеры) разных размеров, прозрачную поливинилную трубку-переходник, который имеет зажим и одноразовый 30-60мл-й шприц.
Вместо обычной пункционной иглы применяется одноразовые иглы-катетеры (ангиокатетеры) разных размеров, в зависимости от характера гидротораксов, возраста и толщины слоя грудной стенки больных. Важным моментом является вы-резание дополнительного отверстие сбоку у кончика катетера с учетом толщины грудной стенки, с целью предупреждение присасывание ткани лёг-кого кончиком катетера и максимального удаления экссудата из плевральной полости. После попадания в плевральную полость и появления жидкости в шприце, игла мандрен извлекается, а сам катетер фиксируется пальцем в грудную стен-ку пациента. Потом сразу пункционный катетер соединяется с прозрачной поливинилной трубкой переходником, на противоположном конце кото-рой укрепляют шприц Жане или наконечник от электроотсоса с целью эвакуации плеврального выпота. С учетом общего состояния больного, вне зависимости от характера жидкости из плевральной полости полностью удаляется и в плевральную полость вводится антибиотики с учетом чувствительности и дексаметазон по 4-8мг, с целью уменьшении воспаления и экссудации со стороны плевральных листков. Катетер после пункции удаляется, а в точке пункции приклеивается стерильная салфетка. При наличие соответствующих показаний, как частый рецидив гидроторакса, сопутствующий пневмоторакс, катетер можно фиксировать в грудную стенку, с целью ликвидации последних и многократного пользования.
Установлено преимущества диагностических и лечебных пункций под контролем ультразвука с использованием одноразовых и переделанного нами иглы-катетеры перед стандартной методикой.
УЗИ плевральной полости дает точную топическую диагностику гидротораксов, особенно ограниченных с атипичной топографией. Также с помощью УЗИ определяется количество и характера жидкости до плевральной пункции, измеряется толщина грудной стенки, что во многом облегчает задачи врача в выборе соответствующего ангиокатетера для пункции. Место для пункции выбирается только на основании данных УЗИ особенно при ограниченных и небольших гидротораксах, а использование безопасных игл-катетеров практически исключает ятрогенного повреждения внутренних органов.
Использование более мощного анестетика как 2% лидокаин надежно снимает болевой фактор и реакций со стороны плевры, как появление непрерывного кашля и развитие плевропульмонального шока.
Пункция с помощью переделанного нами ангиокатетера абсолютно безопасно в отношение ятрогенных повреждений внутренних органов, развития тяжелых осложнений как пневмоторакс и кровотечение. Она дает возможность максимального удаления экссудата и возможность неоднократного введения в плевральную полость антибиотиков которое улучшает состояние больного и уменьшает вероятность перехода экссудативного плеврита в гнойный.
Введение в плевральную полость раствора антибиотиков с учетом чувствительности и дексаметазона по 4-8мг, приводят к уменьшению воспаления и экссудации со стороны плевральных листков и рецидива гидроторакса.
При наличия легочноплевралыюго свища и сопутствующего пневмоторакса, когда нет условия для закрытого дренирования плевральной полости, эти игликатереры обеспечивают непрерывную эвакуацию воздуха из плевральной полости и способствуют расправлению легкого. При ограниченных небольших послеоперационных эмпиемах этот метод также может себя оправдать. У таких больных после однократной такой пункции и фиксации катетера, можно проводит еже-дневное промывание полости эмпиемы раствора-ми протеолитических ферментов, которые растворяют наложения на стенках эмпиемы и способствуют облитерации полости. Пункционный метод лечения дает эффект при эмпиеме плевры пример-но у 45% больных.
Предлагаемый способ исключает развитие ятрогенных осложнений и в тоже время по терапевтическому эффекту превосходит другие способы.
Для подтверждения вышеизложенных приводим клинический пример.
Больной А. 1991 г.р. ИБ № 85 переведен из от-делении терапии 9.01.2008 г. с жалобами на боли в левую половину грудной клетки, одышку, повышение температуры тело до 38, сердцебиение, общую слабость. Из анамнеза болеет в течении последних 2 недели. В условиях терапевтического отделения получал консервативное лечение по поводу экссудативного плеврита. Диагноз подтверждено рентгенологически. Дважды было про-изведено пункция плевральной полости по стандартной методике, с промежутком 1 неделя. При первой пункции было эвакуировано 400мл светлой жидкости. Во время второй пункции было добыто всего 10мл геморрагической жидкости. После второй пункции состояние больного резко ухудшилось. Появились вышеуказанные жалобы.
При осмотре общее состояние больного тяжелое, положение вынужденное. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. В легких справа выслушивается везикулярное дыхание, слева дыхание резко ослаблено. ЧДД -24 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД-100/70мм.рт.ст., пульс – 120 уд в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень неувеличен, селезенка непальпируется.
На контрольной рентгенографии органов грудной клетки отмечается левосторонний гидропневмоторакс со смешением органов средостения вправо.
Был поставлен диагноз - Ятрогенный гидропневмоторакс слева. Сопут. Левосторонний экссудативный плеврит.
Больному в экстренном порядке было произведено плевральная пункция на уровне II-го межреберья по предложенного нами методике. Было эвакуировано воздух и 400мл геморгической жид-кости. Из-за непрерывного поступления воздуха катетер было фиксировано в грудную стенку и подключено к дренажу из системы Бюлау на два дня. Через катетер дважды в плевральную полость введен раствор стрептомицина по 1 гр и дексаметазона по 8мг. На контрольной рентгенографии легкий были в полном объеме, синусы свободные. Катетер удален на третий день. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Предлагаемый способ в данном клиническом примере позволил в короткий срок успешно ликвидировать сразу два грозных ятрогенных осложнений как пневмоторакс и гемоторакс, возникшей после плевральной пункции по стандартной методике, без применение более травматический манипуляций, как закрытое дренирование плевральной полости и торакотомия.
По предложенной методике в условиях торакального отделения РНЦСС и ГХ за период 2006 по 2009гг, было проведено 130 плевральных пункций. Случаев ятрогенных осложнений не было.
Таким образом, предлагаемый способ профилактики ятрогенных осложнений при плевральных пункциях предупреждает развитие ятрогенных осложнений, которые развиваются при плевральных пункциях по стандартной методике.

1. Моисеев В.С., Ходжиматов Г.М., Амбатъелло Г.П. и др. Низкочастотный ультразвук в торакаль-ной хирургии//Сб.тез. «Современные технологии в торакальной хирургии». М., 1995.-С.90-94.
2. Шевченко Ю.Л. Актуальные вопросы груд-ной хирургии. Г. Москва, 2004год стр. 158-168