СПОСОБ МИНИИНВАЗИВНОГО УДАЛЕНИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ГЕМАТОМ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТАХ

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с внутримозговыми кровоизлияниями.

Известен способ удаления внутримозговых гематом путем пункционной аспирации под контролем нейронавигации. Способ заключается в наложении одного фрезевого отверстия и введении в полость гематомы канюли для аспирации содержимого. Недостатком данного способа является невозможность полной эвакуации плотных сгустков крови в остром периоде и отсутствие визуального контроля за ходом гемостаза, что может привести к рецидиву кровотечения [1].

Недостатком данного способа является высокая травматичность и отсутствие достаточного резервного пространства для мозга при развитии вторичного отёка, что приводит к смещению мозговых структур.

Известен способ удаления внутримозговых гематом при геморрагических инсультах предусматривающий краниотомией теменно-височной, и лобной костей. По завершению операции твердая мозговая оболочка ушивается герметично без её пластики, и костный лоскут уложится на исходное место с послойным ушиванием раны [2].

Недостатком данного способа удаления внутримозговых гематом в остром периоде геморрагического инсульта является ещё меньше наличием резервного пространства для мозга, так как в отличие от предыдущего способа в данном случае костный лоскут не удаляется а наоборот укладывается на место, что повышает риск сдавления жизненно-важных структур головного мозга при критических периодах (3-7 сутки, после сосудистой катастрофы). А также при локализации ВМГ в функционально значимых местах головного мозга риск их повреждения высок. Данный способ увеличивает продолжительность операции и наркоза, что негативно влияет на течение болезни в послеоперационном периоде, особенно у пожилых людей.

Наиболее близким аналогом является способ удаления внутримозговых гематом путём миникраниотомии с использованием трёх фрезевых отверстий. После удаления гематомы твёрдая мозговая оболочка ушивается герметично, костный лоскут укладывается на место. Недостатком прототипа является избыточная травматичность доступа для гематом малого объема и глубинной локализации, а также необходимость использования общего интубационного наркоза, что повышает риски осложнений у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [3].

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения больных с геморрагическим инсультом за счёт снижения интраоперационной травмы, сокращения времени оперативного вмешательства и обеспечения возможности хирургического лечения пациентов с высоким анестезиологическим риском.

Технический результат заключается в снижение риска повреждения функционально значимых зон мозга, сокращение времени воздействия наркоза на пациента и предотвращение нарастания вторичного отека за счет использования прецизионного эндоскопического доступа через одно фрезевое отверстие.

Сущность изобретения

Способ заключается в том, что на основании данных КТ или МРТ определяют координаты центра гематомы и её проекцию на кожные покровы. Выполняют линейный разрез кожи длиной 2–2,5 см. После скелетизации кости производят наложение одного фрезевого отверстия. Твёрдую мозговую оболочку вскрывают крестообразно. Через образованное отверстие в полость гематомы вводят тубус эндоскопа. Жидкое содержимое удаляют электроотсосом, а плотные сгустки — путем механического дробления через канал эндоскопа с последующей аспирацией. Производят гемостаз. По завершении эвакуации гематомы твердую мозговую оболочку ушивают, рану закрывают послойно. Операцию проводят под внутривенным обезболиванием без интубации трахеи.

Преимущества заявленного способа

Малая травматичность (линейный разрез 2 см и одно фрезевое отверстие).

Безопасный доступ к глубинным гематомам через эндоскопический тубус без повреждения проводящих путей.

Возможность оперировать пациентов с тяжелым соматическим фоном (сахарный диабет, цирроз) за счет исключения интубационного наркоза.

Минимизация послеоперационного отека и сокращение сроков реабилитации.

Отсутствие косметического дефекта черепа.

Примеры осуществления способа

Пример 1. Пациент С., 52 года, доставлен в экстренном порядке с диагнозом: «Геморрагический инсульт, правосторонняя внутримозговая гематома». Клиническая картина: Сознание — глубокое оглушение, левосторонняя гемиплегия. На КТ выявлена гематома объемом 45 мл в области подкорковых ядер справа (функционально значимая зона). Ход операции: По заявленному способу, после определения проекции гематомы на кожу, выполнен линейный разрез 2,5 см. Наложено одно фрезевое отверстие. После вскрытия ТМО введен тубус эндоскопа. Эвакуировано 40 мл смешанной крови (жидкая часть и сгустки). Время операции составило 30 минут. Результат: Благодаря минимальному диаметру доступа (тубус эндоскопа) удалось избежать дополнительного повреждения проводящих путей. На 3-и сутки пациент в ясном сознании, к 14-м суткам объем движений в левых конечностях восстановился до уровня глубокого пареза. На контрольной КТ — полное удаление субстрата, отсутствие признаков отека.

Пример 2. Больная Н., 78 лет. Анамнез: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь III ст. Клиническая картина: На фоне гипертонического криза развилась внутримозговая гематома височной доли объемом 30 мл. Состояние отягощено соматическим статусом, риск общего наркоза с интубацией оценен как крайне высокий. Ход операции: Применен заявленный способ под внутривенной седацией без интубации трахеи. Через разрез 2 см и одно фрезевое отверстие произведена эндоскопическая аспирация гематомы. Тщательный гемостаз осуществлен через канал эндоскопа. Результат: Использование миниинвазивного доступа позволило избежать декомпенсации сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений, неизбежных при длительном наркозе. Пациентка активизирована на 2-е сутки, выписана в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки.

Пример 3. Больной К., 76 лет, с циррозом печени и коагулопатией. Клиническая картина: Внутримозговая гематома 40 мл со смещением срединных структур на 12 мм. Состояние — сопор. Ход операции: Выполнено удаление гематомы через одно фрезевое отверстие под эндоскопическим контролем. Для исключения рецидива кровотечения из-за коагулопатии ложе гематомы обработано гемостатической губкой через тубус. Время операции — 35 минут. Результат: Минимальный объем вмешательства позволил избежать нарастания церебрального отека на «критические» 3–7 сутки. На 8-е сутки больной переведен в палату общего типа. Косметический дефект отсутствует, костный дефект минимален и закрыт мягкими тканями.

Таким образом, предлагаемый способ эндоскопического удаления внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте является высокоэффективным методом хирургического лечения. Его применение особенно оправдано при локализации гематом в глубинных и функционально значимых отделах головного мозга, а также у пациентов пожилого возраста и лиц с отягощённым соматическим статусом. Совокупность заявленных признаков обеспечивает существенное сокращение времени оперативного вмешательства, минимизацию травматизации мозгового вещества и значительное улучшение функциональных исходов заболевания при снижении риска послеоперационных осложнений.