Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии и малоинвазивной хирургии, и касается усовершенствования методики лапароскопической пиелолитотомии у пациентов с врождённой аномалией — подковообразной почкой.
Техническое решение направлено на повышение точности и безопасности выполнения оперативного вмешательства за счёт улучшенной интраоперационной навигации, основанной на комбинированном использовании лапароскопической визуализации и флюороскопического контроля с контрастированием чашечно-лоханочной системы.
Применение рентген-навигации во время операции позволяет:
точно определить анатомические ориентиры в условиях аномального строения почки;
минимизировать риски осложнений и избежать повреждения паренхимы;
обеспечить точную локализацию и извлечение камня без необходимости слепого поиска.
Такая навигация особенно ценна при подковообразной почке, где классическая анатомия и положение лоханки могут существенно отклоняться от нормы [1, 2].
Актуальность
Актуальность изобретения обусловлена тем, что при подковообразной почке чашечно-лоханочные системы деформированы, а топографо-анатомические ориентиры смещены и вариабельны. Это затрудняет визуализацию лоханки и камней во время лапароскопической операции и увеличивает риск травматизации сосудов и других анатомических структур.
Известны различные подходы к лечению нефролитиаза при подковообразной почке. Одним из распространенных методов является лапароскопически-ассистированная перкутанная нефролитотомия. В статье Maheshwari P.N. и др. (Journal of Endourology, 2004, Vol. 18, No. 9, pp. 858–861) описан способ, который заключается в том, что под лапароскопическим контролем выполняют чрескожную пункцию истмической чашечки, формируют нефростомический тракт и через него осуществляют дробление и удаление камня.
Недостатком данного способа является его высокая инвазивность, связанная с формированием чрескожного нефростомического хода, что может приводить к повреждению паренхимы, кровотечению и травме внутрибрюшных органов. Кроме того, способ технически сложен и требует одновременного использования лапароскопического и перкутанного оборудования.
В качестве прототипа выбран способ лапароскопической пиелолитотомии при подковообразной почке, описанный в статье Glybochko P. et al. [4].
Сущность изобретения
Сущность нашего изобретения заключается в применении интраоперационной флюороскопии (рентген-навигации) в сочетании с заполнением чашечно-лоханочной системы через специальную лапароскопическую иглу (фиг. 1–4).
После наложения лапароскопического доступа выполняется введение водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества, что позволяет точно визуализировать лоханку и камень на экране флюороскопа (фиг. 5, 6). Под флюороскопическим контролем визуализируются чашечки, в которых находятся конкременты. Затем, используя изогнутые лапароскопические зажимы и направляя их по проекции чашечек, производят точечный доступ к локализации камней и их удаление без дополнительных разрезов и травматичных манипуляций (фиг. 7, 8).
Таким образом, хирург получает возможность точно определить локализацию камня и безопасно выполнить рассечение стенки лоханки.
Задачей изобретения является разработка способа обеспечения чёткой интраоперационной визуализации анатомических ориентиров в условиях аномальной структуры почки.
Цель изобретения — удалить камни чашечно-лоханочной системы подковообразной почки с минимальным риском травмы и максимальной эффективностью.
Клинические примеры
Пример №1
Пациентка К., 34 года, с диагнозом: мочекаменная болезнь, камень левой половины подковообразной почки. При МСКТ выявлено атипичное расположение лоханки — медиальное и низкое, с выраженной деформацией чашечно-лоханочной системы.
После лапароскопического доступа через лапароскопическую иглу произведена прямая пункция лоханки и введено контрастное вещество (фиг. 1, 2, 3, 4, 5). На флюороскопическом экране отчётливо визуализированы контуры лоханки и камень (фиг. 6). Благодаря такой интраоперационной навигации точно определили безопасную и более доступную зону рассечения. Камень удалён полностью. Кровопотеря составила примерно 70 мл, продолжительность операции — 80 минут. Больная выписана на 4-е сутки без осложнений.
Пример №2
Пациент Ш., 52 года, с одиночным камнем 15 мм в средней группе чашечек правой половины подковообразной почки. При МСКТ: лоханка расположена медиально, сближена с сосудистыми структурами.
После мобилизации почки лапароскопически выполнена прямая пункция лоханки лапароскопической иглой с последующим введением водорастворимого контраста (Триомбраст 76% — 20 мл). Под контролем флюороскопа определено точное расположение камня. Произведено прицельное рассечение лоханки в безопасной зоне, камень удалён. Продолжительность операции — 65 минут, кровопотеря — примерно 50 мл. Выписан на 3-и сутки без осложнений.
Технический результат
Повышение точности локализации конкремента, снижение риска повреждения сосудистых структур, сокращение времени операции и минимизация интраоперационных осложнений.
Дополнительное преимущество: возможность чёткого контроля положения инструмента и подтверждение полного удаления камня.
Область применения способа:
при лапароскопической пиелолитотомии у пациентов с подковообразной почкой;
при атипичном расположении лоханки и чашечек;
при невозможности выполнения стандартных методик визуализации и навигации.
Результаты клинических испытаний
Результаты клинических испытаний подтверждают высокую эффективность предлагаемого способа. У 7 больных, проходивших операции в Медицинском центре «Шифои Саломат» и наблюдавшихся на кафедре урологии имени профессора Осими А.С. ГОУ «ТГМУ имени Абуали ибни Сино» (Таджикский государственный медицинский университет), был зафиксирован положительный эффект. Осложнений, требующих дополнительных вмешательств, не возникало, что подтверждает высокую безопасность и эффективность метода в послеоперационном периоде.
Предлагаемый способ прост в исполнении, может быть легко воспроизведён в клиниках, оснащённых стандартным рентгеновским и лапароскопическим оборудованием. Проверен, безопасен и эффективен в клинической практике.
