Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и может быть применён при лечении врождённого вывиха, подвывиха бедра, диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей.
Транспозиция вертлужной впадины в самостоятельном варианте выполняется в случаях децентрации бедра, когда нарушается стабильность тазобедренного сустава за счет недоразвития тазовых и бедренных компонентов.
Известен способ тройной остеотомии, предложенный Соколовским A.M., согласно которому в положении больного на спине с приподнятым тазом на стороне операции выполняют разрез Смит-Петерсена. После отсечения подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела в нижнем углу раны ниже вертлужной впадины на 2-3 см пальпаторно определяют седалищную кость и выделяют ее поднадкостнично. По мнению автора, выделение седалищной кости - наиболее сложный этап операции, т.к. глубина раны значительно увеличивалась, а угол операционного действия уменьшался, но оставался достаточным для безопасной остеотомии седалищной кости. Впоследствии автор отказался проводить полную остеотомию, заменив ее на остеоклазию (надлом кости) седалищной кости [1].
Недостатками способа являются большая глубина операционной раны и значительное уменьшение угла операционного действия.
Известен способ выполнения ротационной транспозиции вертлужной впадины по Барсукову Д.Б., при котором производится периацетабулярная остеотомия подвздошной кости, а также межвертельная остеотомия бедренной кости, для заимствования из дистального фрагмента последней цилиндрического аутотрансплантата. После этого ацетабулярный фрагмент тазовой кости ротируется кпереди, кнаружи и книзу, а затем фиксируется в положении достигнутой коррекции при помощи имеющегося аутотрансплантата, помещаемого в диастаз подвздошной кости, и нескольких спиц Киршнера. Фрагменты бедренной кости фиксируются углообразной пластинкой с винтами без коррекции пространственного положения шейки бедра [2].
Недостатком данного способа является отсутствие возможности использования его в часто встречающейся анатомической ситуации, когда подвывих головки бедра сочетается с укорочением шейки бедра при нормальном пространственном положении последней и высоким стоянием большого вертела, обусловленным укорочением шейки (соха vara trochanterica). Подобное сочетание подвывиха головки бедра и соха vara trochanterica может иметь место после перенесенных пострепозиционного ишемического некроза головки бедренной кости (в результате неадекватного консервативного лечения по поводу врожденного вывиха или подвывиха бедра), острого гематогенного остеомиелита, болезни Пертеса или идиопатического асептического некроза головки бедренной кости, а также при различных видах эпифизарных дисплазий.
Известен способ тройной остеотомии костей таза по Жердеву К.В. путем периацетабулярной остеотомии седалищной, лонной и подвздошной костей таза с реориентацией вертлужной впадины. Доступ к лонной и седалишной кости осуществляются по медиальной поверхности бедра на проекции аддукторов. При этом осуществляют доступ до латерального края седалищной и лонной кости, поперечно или косопоперечно их рассекают непосредственно под нижним краем вертлужной впадины. Далее поперечно или полукружно пересекают подвздошную кость выше ее передней нижней ости, ротируют мобилизованный ацетабулярный фрагмент на головку бедра с его медиализацией, фиксируют отломки таза с помощью спиц Киршнера, в зависимости от соотношения костных фрагментов заполняют дефекты резецированным из бедра костным аутотрансплантатом.
Недостатками способа являются высокий риск травматизма сосудисто-нервного тракта, проходящего по внутренней поверхности бедра, и значительная глубина раны, проходящей через все слои мышц бедра, что снижает обзор оперативного поля
Известен способ транспозиции вертлужной впадины после тройной остеотомии таза, предложенный Ахтямовым И.Ф. (периацетабульярная остеотомия таза). В рассматриваемом способе транспозиции вертлужной впадины после тройной остеотомии таза используется у взрослых при пре- и коксартрозе и дисплазии тазобедренных суставов, когда нет необходимости в коррекции бедренного компонента. Производят транспозицию ацетабулярного фрагмента. Полученное положение фиксируется спицами Киршнера. Рана послойно ушивается. Положительный эффект предлагаемого изобретения заключается в восстановлении анатомически правильных внутрисуставных соотношений с использованием периацетабулырных остеотомии подвздошной и лонной костей [3]
Известен комбинированной метод транспозиции вертлужной впадины у детей в самостоятельном варианте по Солтер + Андрианов+Поздникину. [4].
Способ осуществляется следующим образом: положение больного на операционном столе на здоровом боку. Выполняется S-образный разрез кожи от передне-верхней подвздошной ости к вершине большого вертела и далее вниз до в/3 бедра. Послойно после рассечение мягких тканей поднадкостнично обнажаются область перешейки таза, подвертельная и область в/3 бедра. Поочерёдно с применением пилой Джигльи (или осциллирующей пилой) выполняется поперечная (горизонтальная) надвертлужная остеотомия тела подвздошной кости, обнажаются место слияния лонной и седалищной костей к вертлужной впадине и производится сечение этих костей. После этого производится под вертельная укорачивающая остеотомия бедренной кости, с взятием цилиндрического аутотрансплантата из дистального отломка бедра. Отломки бедренной кости смешаются вверх и в латеральную сторону, и из этого же доступа производится артротомия тазобедренного сустава.
С помощью одного из транспонирующих устройств производится ротация ацетабулярного фрагмента таза кпереди, кнаружи и книзу. В результате появляется диастаз фрагментов подвздошной кости, в который внедряется имеющийся цилиндрический аутотрансплантат. Костные фрагменты фиксируются пучком спицами Киршнера, проведенных из проксимального фрагмента тазовой кости в ацетабулярный фрагмент.
Отломки бедра фиксируются Г-образной пластинкой, вправляется головки бедра во впадину. Рана послойно ушивается.
Недостатком метода является травматичность (большой разрез кожи больше 20-25см и обширности отслоение тканей) и объемность вмешательства, связаны с риском повреждения сосудов, нервов и требуют дополнительного усилия и сильного «раскачивания» вертлужного блока во время операции с целью ее разворота.
Целью нашего изобретения является создание подвижности вертлужной впадины для её транспозиции, менее травматичным способом.
Важным патогенетическим фактором при дисплазии тазобедренного сустава (подвывихе и вывиха бедра) является недоразвитие тазового компонента-нарушение пространственной ориентации вертлужной впадины и её формы (Фиг.1-вывихнутая головка бедренной кости в тазобедренном суставе (вид спереди и сбоку)).
Сущность изобретения заключается в том, что в положение больного на операционном столе на здоровом боку переднебоковым доступом длинною 8-10см послойно осуществляют подход к тазобедренному суставу. Выполняют поперечную подвертельную остеотомию, с резекцией дистального отломка бедра соответственно высоте вывиха (Фиг. 2 - а, б). Из трансосального доступа производят рассечение капсулы сустава в передненижнем отделе шейки и головки бедра. После выведения головки в рану и ревизии нижнего отдела впадины, из этого же доступа производят мобилизацию мягких тканей и поднадкостнично обнажают место слияния лонной и седалищной кости со впадиной (Фиг. 3.). Изогнутая лопатка Буяльского ставят позади лонной кости у места предварительной остеотомии, из-за опасности повреждения сосудисто-нервного пучка. Далее с помощью долото производят поперечную остеотомию лонной кости, а затем дистальный отломок резецируют на 0,5 см. Из этого же доступа производят аналогичную операцию на седалищной кости, также с резекцией ее на 0,5 см. Производят 5-6см разрез на проекции крыло подвздошной кости, послойно и поднадкостнично обнажают область перешейки таза и с помощью пилой Джигли производят поперечное ее сечение. После завершении тройной остеотомии таза с помощью однозубого крючка вертлужный блок подтягивают в латеральную сторону и накатывают вниз и кпереди. Именно создание диастаза между отломками лонной и седалищной костей дает возможность свободного поворота вертлужного блока. Для удержания данного блока в образующийся паз подвздошная кость + вертлужный блок вставляем аутотрансплантат взятый после резекции дистального фрагмента бедра. Фиксация отломков в этой области осуществляется спицами. Отломки бедренной кости стабилизируются Г-образной пластинкой (Фиг. 4). Вывихнутая головка бедра вправляется во впадину, при пассивной проверке определяется полный объём движения бедра и прикрытие головки вертлужным блоком Операционную рану зашивают послойно, с наложением дренажной трубкой.
Способ позволяет легко поворачивать вертлужную впадину кнаружи, вниз и кпереди, прикрыт головку бедра и создает устойчивость вправленной головки. Рентгенологически достигнутая во время операции коррекции шеечно-диафизарного угла и степень покрытия головки бедра ее крышей сохраняется.
С целью предосторожности повреждения сосудисто-нервного пучка важностью операции является выполнение очерёдности остеотомии: лонной, седалищной, затем подвздошной кости.
После операции накладывали полуторную тазобедренную гипсовую повязку на 1.5- 2 месяца. Проводили курс восстановительного лечения. Через 2 месяца отмечалась анатомическое восстановление тазобедренного сустава. Разрешали ходьбу больному с опорой на оперированную конечность.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Больная М., 13 лет госпитализирована с диагнозом: врожденный подвывих бедра слева. Произведена в плановом порядке операция: тройная остеотомия таза с транспозицией вертлужной впадины. Спустя 2 года ребенок ходит самостоятельно, не хромает. Головка бедра клинически и рентгенологически вправлена во впадину, имеется наклон вертлужной впадины (см. Фиг. 5 – а, б, в).
Пример 2. Больной 8 лет. Диагноз: врождённый вывих бедра справа, тяжелой степени. Произведена подвертельная корригирующая-укорачивающая остеотомия бедра, тройная остеотомия таза с резекцией лонной и седалищной костей (на 0,5см) и транспозиции вертлужной впадины. Затем произведена остеосинтез бедренной кости Г-образной пластинкой, с вправлением головки бедра. Раны ушивались послойно, наложена асептическая повязка и двухсторонняя тазобедренная гипсовая повязка. Спустя год после операции функция тазобедренного сустава восстановлена, ребёнок ходит не хромает. Клинически и рентгенологически головка бедра центрирована во вертлужную впадину, имеется сращение костных отломков (см. Фиг. 6 - а, б).
Таким образом, заявленный способ по сравнению с известными способами малотравматичен, позволяет легко повернут вертлужный блок и этим создать прочную основу -крышу для удержания головки бедренной кости.
