СПОСОБ ВОСЬМИЛОСКУТНОЙ Z - ПЛАСТИКИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу реконструктивной хирургии послеожоговых рубцовых контрактур ко-нечностей.
По данному способу производят чертеж схе-мы разрезов кожи, выкраивают кожно-жировые лоскуты, после мобилизации и перемещения лос-кутов выпрямляют конечность и устраняют кон-трактуру. Схему составляют из 8 лоскутов, 3 из которых являются пассивными и неперемещаемыми, 5 активных лоскутов, являющихся подвижными и переме-щаемыми. Лоскуты выкраивают в виде фигур двух бабочек, летящих в одном направлении, соединяют их и образовывают фигуру противоположно летящей третьей бабочки.

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу реконструктивной хирургии послеожоговых рубцовых контрактур конечностей.
Послеожоговые рубцовые контрактуры конечностей являются сложной проблемой не только комбустиологии, но и реконструктивно-пластической хирургии. Несмотря на много-численные способы устранения рубцовых контрактур конечностей хирургическое лечение данной патологии остаётся одним из актуальных проблем по настоящее время [1].
Рядом специалистов указывается на преимущество местно-пластических операций. Наряду с этим упоминаются и ограниченные возможности существующих способов местно-пластических операций, основанных на принципах Z-пластики. Особенно сложным является устранение протяженных Рубцовых стяжений, когда стягивающий гребень охватывает два и более анатомических областей. В таких случаях одни авторы предлагают сочетание модифицированных способов многолоскутной Z-пластики со способом кожной пластики [2, 3], а другие используют способ серийной Z-пластики в классическом варианте [4, 5, 6, 7]. Результаты и первой и второй группы способов довольно часто являются неудовлетворительны-ми.
Аналогом может служить способ семилоскутной пластики или «seven-flap-plasty», предложенный Karacaoglan N. at all. (1993) для устранения послеожоговых рубцовых контрактур. Способ заключается в выкраивании семи лоскутов по сторонам от стягивающего рубца, перемещением которых устраняется стягивающий рубец [8].
Недостатком является неполное устранение рубца.
Также, известен традиционный способ хирургического устранения Рубцовых контрактур с длинным стягивающим рубцовым гребнем, заключающийся в комбинированном использовании Z-пластики и кожной пластики [2, 3, 9].
Недостатками способа являются: большая частота рецидива контрактуры, худший функциональный результат из-за уплотнения пересаженного трансплантата, а также эстетически неудовлетворённый вид прижившегося кожного трансплантата в отдалённом послеоперационном периоде.
Прототипом является способ серийной Z-пластики в классическом варианте [4, 5, 6, 7]. По данному способу осуществляют начертание сочетанных 2 или 3 схем Z-пластики и выкраивание кожно-жировых лоскутов. После мобилизации и перемещения лоскутов выпрямляют конечность и производят устранение контрактуры.
Серийная Z-пластика в классическом варианте не позволяет достигать необходимый прирост тканей по длине поражённой конечности, небольшие по площади треугольные кожно-жировые лоскуты не могут обеспечивать достаточную эластичность покровных тканей и относительно узкие ножки лоскутов часто служат причиной некроза верхушек этих лоскутов. Модифицированные многолоскутные способы Z-пластики в изолированном виде при протяжённых рубцовых стяжений не эффективны, и поэтому, большинство авторов не рекомендуют их применения.
Цель изобретения разработать новый и наиболее эффективный способ Z-пластики для хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов с протяжённым стягивающим рубцовым гребнем.
Поставленная цель достигается путем: 1) начертания схем и выкраивания восьми кожно-жировых лоскутов по сторонам от стягивающего гребня; 2) ликвидации контрактуры рассечением Рубцовых тяжей и выпрямлением конечности; 3) перемещением выкроенных лоскутов в предназначенные для них места с укрытием, образовавшегося после выпрямления конечности, дефекта покровных тканей.
Предварительно производится чертёж схемы разрезов кожи, которая включает две фигуры похожих на бабочек, летящих рядом в од-ном направлении (Фиг. 1, 2). При слиянии этих бабочек образуется фигура третьей бабочки, летящей в противоположном направлении. В целом схема состоит из 8 лоскутов, 3 из которых (лоску-ты 2, 4 и 7) являются пассивными, т.е. не перемещаются и при необходимости могут быть частично резецированы (на верхушке). Из 5 активных лоскутов, которые подвижные и перемещаются, три являются основными (лоскуты 3, 5 и 8). Два боковых треугольных лоскута являются дополни-тельными.
Операция начинается с выкраивания лоскутов по предварительно начертанной схеме. Основные и дополнительные подвижные лоскуты поднимаются с включением в их состав собственной фасции данной области. После полного выпрямления конечности выкроенные лоскуты перемещаются на предназначенные им места и фиксируются несколькими подкожными швами. При необходимости верхушки пассивных лоскутов резецируются и накладываются кожные швы на все раны. По завершению операции конечность иммобилизуют гипсовым лонгетом. Способ восьмилоскутной Z-пластики применен к 3 больным с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами верхних конечностей. Во всех случаях получены хорошие результаты, без развития каких либо осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде функциональные результаты были отличными и хорошими, контрактуры у всех больных ликвидированы, эстетический вид оперированной конечности был удовлетворительным.
Предложенный способ позволяет избежать недостатки, присущих его аналогам. Основываясь на использовании традиционной тех-ники, способ является новым, перспективным, высокорезультативным, несложным в техническом выполнении, а следовательно и экономически выгодным.
Заявляемый способ поясняется прилагаемыми графическими изображениями:
На фиг. 1 изображена схема восьмилоскутной пластики (eight-flap-plasty)
до перемещения лоскутов;
На фиг. 2 - то же после перемещения лоскутов;
На фиг. 3, 4, 5, 6 и 7 - протяжённый стягивающий рубец левой верхней конечности с рубцовой контрактурой локтевого и лучезапястного суставов (к примеру I): где, фиг. 3 - вид конечности до операции; фиг. 4 - схема разрезов кожи; фиг. 5 - вид конечности после завершения операции; фиг. 6 - результат через 1 месяц после операции; фиг. 7 и 8 - схематическое изображение линии разрезов соответственно до и после перемещения выкроенных лоскутов.
На фиг. 9, 10, 11, 12, 13 и 14 - протяжённый стягивающий рубец правой верхней конечности с рубцовой контрактурой локтевого и плечевого суставов (к примеру 2): где, фиг. 9 - 11 - вид конечности до операции; фиг. 12 - схема разрезов кожи; фиг. 13 и 14 - вид конечности после завершения операции.
Пример 1 (Фиг. 3, 4, 5, 6 и 7). Больная Н., 15 лет, поступила в клинику с диагнозом: после-ожоговая рубцовая сгибательная контрактура левого локтевого и лучезапястного суставов, рубцовая деформация 1 пальца и сгибательная контрактура II-III-IV-V пальцев. В восьмимесячном возрасте девочка получила ожог кипятком. По поводу ожога и ожоговых ран находилась на лечение в районной больнице по месту жительства. После заживления ран образовались стягивающие рубцы и контрактуры суставов. С последствиями ожогов левой верхней конечности больная неоднократно оперирована в условиях ожогового центра без существенного эффекта. При поступлении в нашу клинику со стороны левой верх-ней конечности отмечается наличие длинного стягивающего рубца начиная с основания I пальца по передней поверхности предплечья доходящий до нижней трети плеча, ограничивая разгибание локтевого и лучезапястного суставов. Кроме того, отмечается рубцовая деформация первого пальца и сгибательная контрактура 1I-III-IV-V пальцев. После соответствующего обследования и подготовки запланирован первый этап операции по схеме восьмилоскутной пластики путём сочетания двух схем бабочки для устранения рубцовой контрактуры локтевого и лучезапястного су-става. По указанной схеме, начиная с основания первого пальца до нижней трети плеча, выкроены 8 кожно-жировых лоскутов. После рассечение всех стягивающих тяжей контрактура локтевого и лучезапястного сустава устранена, выкроенные лоскуты перемещены на предназначенные им места. При этом излишние участки в наиболее рубцово-измененных местах иссечены. .Рубцовая деформация большого пальца устранена способом Z-пластики.
Пример 2 (Фиг. 9, 10, 11, 12, 13 и 14). Больная Ш., 19 лет, обратилась с жалобами на послеожоговую рубцовую контрактуру правой верхней конечности. Ожог получения в результате сгорания одежды. Лечилась в условиях ожогового центра, где произведена неоднократная пересадка кожи для укрытия обширных ожоговых ран. После заживления ран образовались стягивающие рубцы, ограничивающие движения в локтевом и плечевом суставах. При поступлении в клинику отмечаются обширные рубцы правой верхней конечности, начиная от надплечья, охватывая вес плечевой пояс, подмышечную область, переднюю, наружную и заднюю поверхность плеча по наружной и передней поверхности локтевого сустава, переходят на переднюю поверхность предплечья и доходят до нижней её трети. Разгибание предплечья и отведение плеча значительно ограничены. После проведения необходимой под-готовки выполнена операция в плановом порядке. По описанной выше схеме восьмилоскутной пластики на стягивающем рубце предплечья и плеча выкроены кожно-жировые лоскуты. Рассечены все тяжи и устранен стягивающий рубец от верхней трети плеча до нижней трети предплечья. Стягивающий рубец подмышечной области и приводящая контрактура плеча устранена одной отдельной схемой бабочки.

1. Дмитриев Г.И. Реконструктивная хирургия последствий ожогов// Ж.Комбустиология.- 2001 г., №5, с. 1-9
2. Юденич В.В., Гришкевич В.М Руководство но реабилитации обожженных. Москва. 1986. -366с.
3. Матчин li.H. некоторые аспекты реконструктивно-восстановительного лечения больных с последствиями термической травмы г Тула. //Медицинская реабилитация больных с термическими повреждениями. - республиканский сборник научных трудов. - Горький. - 1981.
4. Krupp S. Plastische Chirurgie: Klinik und Pra-xis. - Ecomed, Landsberg. - 1997
5. Dilipkumar Gahankari, M.S. Z-Plasty Tem-plate: An Innovation in Z-Plasty Fashioning / Plastic and Reconstructive Surgery, 1996, vol. 97, № 6, p. 1196-1199.
6. Сарыгин П.В., Мороз В.Ю., Юденич А.А. Местно-пластические операции в лечении тотальных послеожоговых Рубцовых контрактур шеи // Ж. Хирургия им. Н.И.Пирагова. - № 10.-2005.-с. 35-39.
7. Дзичковская А.Г. хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур верхней конечностей // Автореф. Канд. Дисс.- Самарканд. - 1970.
8. Karacaoglan N. and Uysal A. The seven flap-plasty. British Journal of Plastic Surgery. 1994, vol 47, p. 372-374.
9. Золтан Я. Citatux optima. Операционная техника и условия оптимального заживления ран. -Будапешт: Академия наук, Венгрия, 1983. -175 с.