Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии для лечения острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей.
Острый гематогенный остеомиелит костей тазобедренного сустава (ОГО КТС) у детей представляет собой один из наиболее тяжёлых вариантов течения острого гематогенного остеомиелита, который до сегодняшнего дня остаётся одной из социально-экономических проблем. Так как оно составляет основную массу летальных и хронических исходов гематогенного остеомиелита, при этом, частота ортопедических осложнений (вывих, укорочение, деформация, контрактуры и анкилоз сустава) колеблются от 31 до 71%, летальный исход 12,2% случаев. При этом дискуссионным остаётся проблема иммобилизации конечности и профилактика патологического подвывиха и вывиха бедренный кости при ОГО КТС у детей. В этом плане, необходимо отметит, что до настоящего времени основными правилами профилактики ортопедических осложнений при ОГО КТС считается разгрузку сустава и центризация головки бедренной кости в вертлужной впадине, кроме того, профилактические меры рекомендуют начинать уже в процессе диагностика и лечения заболевания. С этой целью было предложены множественные методы: наложения вытяжения по Шеде или отводящими аппаратами у новорождённых и детей раннего возраста, скелетное вытяжение (СВ), вытяжение с помощью цинка желатиновой повязкой, наложение аппарата Илизарова у детей старшего возраста (1,2,3,4,5,6,7). Среди них наиболее широко используют СВ, которое не всегда обеспечивает стабильную декомпрессию, иммобилизацию и профилактику ортопедических осложнений, не исключает ухудшение состояния больного.
Прототипом заявленного изобретения явлияется способ лечение острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей, осложнённый вторичным гнойным кокситом (8), где в начале производят санацию и дренирование остеомиелитического очага, затем через дистальный метафиз бедра проводят спицу Киршнера, натягивают её скобой и осуществляют скелетное вытяжение. Для преодоления мышечной контрактуры накладывают груз по оси вытяжения, равный 1/5–1/7 массы тела больного (от 4 до 10 кг). Недостатком способа является то, что после наложения СВ состояние больного может ухудшаться, иногда доходит до летального исхода при генирализованных формах болезни, возможно развитие вторичного остеомиелита на месте проведенной спицы Киршнера.
Целью заявленного изобретения является сокращение осложнений и травматичности при лечении острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей.
Поставленная цель достигается способом лечения острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей, включающем санацию, дренирование остеомиелитического очага, наложение скелетного вытяжения (СВ) с последующим его снятием, причем наложение скелетного вытяжения выполняют одновременное, либо отсроченное, причем одновременное СВ выполняют при оперативном вмешательстве наряду с выполнением санации и дренирования остеомиелитического очага, а отсроченное на втором этапе оперативного вмешательства, после устранения таких противопоказаний, как: наличие обширной параоссальной флегмоны в области бедра и таза, воспаление и тромбоз сосудов, при септико-токсической и септико-пиемической форме болезни при наличии вторичных гнойных очагов в жизненно важных органах. Причем снятие СВ осуществляют при стихании и нормализации показателей воспалительного процесса (С-реактивный белок (СРБ) - отрицательное, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 1-15 мм\ч, лейкоцитов - 4,0-9,0Х109). При лечения острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей абсолютно противопоказано наложение СВ при наличие у больного: декомпенсированные формы любых болезней, угрожающие жизни больного; 3-степень деструкции бедренной кости по Венгеровскому; секвестрации головки бедренной кости; полного остеолизиса головки бедренной кости; некритического поведения больного (острый психоз); заболеваний, приводящих к изменению тонуса мышц (парез, паралич, в том числе детский церебральный паралич, судороги, миастения).
Заявленный способ осуществляют следующим образом. После предоперационной подготовки, проводят санацию и дренирование остеомиелитического очага. После чего, накладывают скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение различают одновременное и отсроченное. Одновременное СВ выполняют при оперативном вмешательстве наряду с выполнением санации и дренирования остеомиелитического очага, а отсроченное на втором этапе оперативного вмешательства, после устранения таких противопоказаний, как: наличие обширной параоссальной флегмоны в области бедра и таза, воспаление и тромбоз сосудов, при септико-токсической и септико-пиемической форме болезни при наличии вторичных гнойных очагов в жизненно важных органах. При наложении и снятии скелетного вытяжения при ОГО КТС, учитывают общее состояние больного, клиническую форму болезни, распространённость параоссальной флегмоны в области бедра, степень деструкции и компрессии костно-суставной системы и показатели воспалительного процесса. Наложение СВ противопоказано при: наличии декомпенсированной формы любых болезней, угрожающие жизни больного; 3-степени деструкции бедренной кости по Венгеровскому; секвестрации головки бедренной кости; полном остеолизисе головки бедренной кости; некритическом поведении больного (острый психоз); наличии заболеваний, приводящие к изменению тонуса мышц - парез, паралич, в том числе детский церебральный паралич, судороги, миастения,.
Показания к наложению СВ при ОГО КТС у детей являются следующие:
- при наличии степени сужения суставной щели тазобедренного сустава;
- при высокой степени повышения внутрикостного давления в области шейки бедренной кости при остеотонометрии в сочетании с наличием густого гноя в полости тазобедренного сустава;
- при деструкции суставной поверхности костей тазобедренного сустава и шейки бедренной кости 1-2 степени по Венгеровскому;
- при патологическом подвывихе и вывихе головки бедренной кости на фоне острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей.
Необходимо отметить, что иногда даже при имеющихся показаниях к наложению СВ у больных с ОГО КТС, имеет место генерализация инфекции с поражением жизненно важных органов и систем, что ухудшает состояние больного при наложении СВ. Исходя из этого, наложение СВ при ОГО КТС в зависимости от сроков наложения различают одновременное и в отсроченное порядке. При одновременном больному на первом этапе оперативного вмешательства наряду с выполнением санации и дренирования остеомиелитического очага осуществляют наложение СВ.
Показанием к одновременному наложению СВ является отсутствие обширной параосальной флегмоны в области бедра и таза, отсутствие воспаления и тромбоза сосудов. В случае их наличия, больному выполняют отсроченное наложение СВ, которое осуществляют после устранения противопоказаний на втором этапе оперативного вмешательства.
Осуществимость заявленного способа подтверждается нижеприведенным примером.
Пример. Больной И., 12 лет, был переведён из детского гематологического отделения в отделение детской гнойно-септической хирургии. Жалобы на боль и отёчность в области нижней челюсти справа, средней и верхней трети бедра слева, отсутствие движения в левом тазобедренном суставе, выпадение зубов, одышку, повышение температуры тела, побледнение кожных покровов, снижение аппетита, недомогание, беспокойство.
Из анамнеза стало известно, что больной болеет в течение 18 дней. Заболевание началось с острого появления боли и ограничения движения в области левого тазобедренного сустава, повышения температуры тела, в последующем присоединились и другие выше перечисленные жалобы, которые маскировали клинику остеомиелита. Ребёнок сначала получал амбулаторное лечение (цефтриаксон, обезболивающие), в последующем, с появлением боли в области нижний челюсти и выпадением зубов, находился под наблюдением стоматологов. После ухудшения общего состояния, больного госпитализировали в детское гематологическое отделение ГУНМЦРТ "Шифобахш" с диагнозом "Анемия".
Состояние больного при госпитализации очень тяжёлое. Отмечалась бледность кожных покровов, вялость, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Ребёнок плохо вступал в контакт. Температура тела при поступлении на фоне антибактериальной терапии - 37,5°C. Грудная клетка справа не участвовала в акте дыхания. При аускультации лёгких справа дыхание не прослушивалось, а слева - везикулярное дыхание. Частота дыхания 36 раз в минуту. Spo2-85%.
При осмотре левая нижняя конечность находилась в вынужденном положении: согнутое в тазобедренном и коленном суставах, ротирована кнаружи и отведена. Кроме того, была видна отёчность с выраженными сосудистыми рисунками в области средней и верхней трети бедра слева распространяющаяся в паховую область. При пальпации этой области - резкая болезненность, имелись признаки флюктуации. Активные движения отсутствовали, пассивные движения в суставе резко ограничены и болезненны. Наряду с этим, в области нижней челюсти справа была видна отёчность и покраснение кожи над ним, определялась флюктуация. А также, при осмотре ротовой полости, наблюдали отсутствие 4-х нижних резцовых зубов с признаками некроза корней зубов и альвеолы нижний челюсти.
На рентгенографии костей тазобедренного сустава определили признаки деструкции и периостита проксимального метаэпифиза левой бедренной кости. Кроме того, отмечали сужение суставной щели. На рентгенографии лёгких были определены признаки пиопневмоторакса справа. Косто-диафрагмальный синус справа не определялся.
Общий анализ крови при поступлении больного в детское гематологическое отделение: Hb 57 г/л, Эр. 2,1 х 1012/л, Лек. 23,4х109 /л, Тромбоцит 30х109\л, 4 СОЭ 22 мм/ч, СРБ ++++
На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных установлен диагноз: острый гематогенный остеомиелит костей образующие левый тазобедренный сустав и нижней челюсти справа, септико-пиемическая форма, экстрамедуллярная стадия, деструктивная пневмония справа с пиопневмотораксом, анемия тяжёлой степени.
В связи с тяжёлым общим состоянием больного, после предоперационной подготовки на фоне комплексной интенсивной корригирующей терапии, выполнено оперативное вмешательство: торакоцентез справа по Бюлау. Пункция левого тазобедренного сустава с дренированием его полости полиэтиленовой трубкой. При остеопункции проксимального отдела бедренной кости был выявлен гной, в связи с чем, произведена одна остеоперфорация на уровне проксимального метафиза левой бедренной кости. Вскрыта и дренирована параосальная флегмона в области левого бедра и нижней челюсти справа.
Одновременно продолжалась интенсивная терапия, начатая в предоперационном периоде. Наряду с этим, проводили гемотрансфузию и альбуминотрансфузию. Каждый день проводили смену повязки с промыванием дренажных трубок растворами антисептиков и антибактериальных препаратов. После улучшения общего состояния больного, устранения дыхательной недостаточности и стихания остроты гнойного процесса было наложено СВ в отсроченном порядке с отведённым положением конечности на 450.
После очищения раны и плевральной полости от гноя с расправлением лёгочной ткани, дренажные трубки были удалены. Таким образом, больной находился на СВ в течение 3 месяцев, была сделана повторная рентгенография, где наблюдалось устранение патологического подвывиха, вывиха бедренной кости и компрессия тазобедренного сустава, появление элементов склероза на месте деструкции в сочетании с нормализации показатели воспалительного процесса (лейкоцит 8,6Х109\л, СОЭ-4 мм\ч, СРБ ----), послужило критерием для снятия скелетного вытяжения. СВ было снято с постепенным уменьшением тяжести груза и наложением задней гипсовой лангеты. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии после заживления ран.
Необходимо отметить, что особое внимание предавалось восстановлению функции тазобедренного сустава. Скелетное вытяжение было снято после постепенного снижения тяжести груза по 0,5 кг в день.
Заявленный способ лечения острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей с учётом общего состояния больного и распространённости параоссальной флегмоны в области бедра, клинической формы болезни, степени деструкции кости тазобедренного сустава, степени повышение ВКД в области шейки бедренной кости и сопутствующий патологии других органов и системы, позволяет предупредить ухудшение общего состояния больного с последующим летальным исходом. А предусмотренные критерии для снятия скелетного вытяжения при остром гематогенном остеомиелите костей тазобедренного сустава у детей дают возможность вовремя его снять, предупреждая преждевременное или запоздалое его снятие, что приводит к развитию различных осложнений.
