Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии абдоминальных грыж.
Способ создания дубликатуры брюшины при гигантских невправимых грыжах живота заключается в комбинированной пластике грыжевых ворот путем выкраивания двух П-образных лоскутов из элементов грыжевого мешка и мышечно-апоневротического слоя с последующим эндопротезированием по типу onlay.
Способ создания дубликатуры брюшины при гигантских невправимых грыжах живота, заключающийся в пластике грыжевых ворот, отличающийся тем, что проводят комбинированную пластику путем выкраивания двух П-образных лоскутов из элементов грыжевого мешка и мышечно-апоневротического слоя с последующим эндопротезированием по типу onlay.
Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу реконструктивной хирургии абдоминальной области.
Гигантские вентральные грыжи являются наиболее частым осложнением гастроинтестинальной хирургии. Частота послеоперационных грыж живота колеблется от 2 до 20% с экстремальной вариацией от 0 до 90% [1]. Общая частота невправимых грыж живота после лапаротомии составляет 9,9%, причем частота выше при срединных разрезах по сравнению с поперечными разрезами (11% против 4,7%) [2]. Лапаротомия явно увеличивает риск появления послеоперационной грыжи по сравнению с лапароскопией. Наиболее частыми факторами риска являются общее состояние пациентов, пожилой возраст, коморбидные заболевания и пристеночная раневая инфекция. Укрытие грыжевого дефекта с использованием медленно рассасывающегосяшовного материала приводит к наименьшему риску появления послеоперационной грыжи [3,4]. Систематическое использование полипропиленовых сеток является интересным подходом в плане минимизациириска послеоперационной вентральной грыжи, ноее фактическая эффективность пока не подтвержденав исследованиях с большим числом участниковпациентов с более длительным периодом наблюдения.В связи с этимостаются не до конца решенными вопросы хирургического лечения рецидивных послеоперационных грыж передней брюшной стенки и вопросы профилактики рецидивов.
Наиболее близким способом к изобретению является способ укрытия дефекта при невправимых гигантских грыжах путем ненатяжной пластики использованием полипропиленовых сеток предбрюшиной по типу inlay и позади прямых мышц по типу sublay. При данной операции после выделения грыжевого мешка, низведения органов в брюшную полость и оценки дефекта передней брюшной стенки используют эндопротезирование передней брюшной стенки полипропиленовыми сетками inlay и sublay [3]. Известный способ пластики грыжевых воротимеет ряд недостатков:
1. Использование сетчатых протезов имеет риск развития гнойных осложнений с последующим рецидивом заболевания.
2. Сетчатые эндопротезы по типу inlay, непосредственно контактируя с органами брюшной полости, могут вызвать воспалительную тканевую реакцию, которая распространяется на мышцы, брюшины и органы брюшной полости и привести к таким осложнениям, как спаечный процесс и кишечная непроходимость
3. Сетчатый эндопротез inlay может вызвать самоконтракцию и привести к рецидиву грыжи.
ЦЕЛЬЮ ИЗОБРЕТЕНИЯ является снижение риска осложнений, связанных с контактом полипропиленовых сеток с органами брюшной полости и укрепление слабой зоны передней брюшной стенки.
При данной операции после выделения грыжевого мешка, мобилизации его элементови низведения грыжевого содержимого в брюшную полость проводят пластическое закрытие грыжевых ворот выкраиванием двух прямоуголных лоскутов с латерального и нижнего края грыжевых ворот за счет элементов грыжевого мешка и апоневроза передней брюшной стенки с созданием дубликатуры, поверх которой проводят дополнительное над апоневротическое укрепление полипропиленовой сеткой он-лай.
Заявляемый способ поясняется прилагаемыми графическими изображениями (Фиг. 1-6). На Фиг. 1 показано фото больного с гигантской рецидивной грыжей передней брюшной стенки до операции. На Фиг. 2. показан доступ к грыже, мобилизация грыжевого мешка и окружающих тканей. На Фиг. 3. Показано грыжесечение и выкраивание 2 прямоугольных лоскутов. На Фиг. 4. Показано выкраивание двух прямоугольных лоскутов и создание дубликатуры мобилизованными тканями. Фиг. 5. Показана фиксация полипропиленовой сетки (эндопротеза). На Фиг. 6. Показан вид брюшной стенки после операции.
СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ. Предложенный способ ненатяжной способ герниопластики гигантской невправимой грыжи передней стенки живота достигается путем: 1)обеспечения хирургического доступа путем Т-образным разрезом по технологии абдоминопластики; 2)выделения грыжевого мешка до уровня грыжевых ворот, мобилизация окружающих местных тканей и выполнения внутрибрюшного этапа, т.е. оценка грыжевого содержимого и низведения петель кишечника или сальника в брюшную полость 3)проведения пластики грыжевых ворот посредством создания дубликатуры из 2 выкроенных прямоугольных лоскутов с латерального и нижнего краев грыжевых ворот, включающих элементы утолщенных стенок грыжевого мешка имышечно–апоневротических местных тканей. Сначала подшивается латеральныйлоскут с узловой фиксацией к медиальному краю грыжевых ворот, далее поверх него укладывается нижний лоскут и также фиксируется узловыми швами. Для профилактики рецидива поверх созданной дубликатуры укрывают полипроленновой сеткой соответствующего размера с фиксацией к подлежащим тканям, таким образом, выполняется ненатяжная герниопластика.
Подобщим обезболиваниемчерез Т- образный доступ по технологии абдоминопластики производится острым и тупым путем выделение грыжевого мешка до грыжевых ворот, мобилизацияместных тканей,вскрытие грыжевого мешкаи оценкагрыжевого содержимого, выполняется низведение петель кишечника или сальника с частичной резекцией большого сальника при необходимости. Далее проводится пластика грыжевых ворот с созданием дубликатуры из 2 выкроенных прямоугольных лоскутов с латерального и нижнего краев грыжевых ворот, представляющие собой
утолщенные стенки грыжевого мешка и мышечно–апоневротических местных тканей. Первоначально подшивается латеральныйлоскут с узловой фиксацией к медиальному краю грыжевых ворот, далее поверх него укладывается нижний лоскут и также фиксируется узловыми швами, таким образом создается дубликатура. Для профилактики рецидива поверх дубликатурыиспользуетсяэндопротезированиеполипроленовойсеткойсоответствующих размеров по технологии on lay. Послойные швы на рану.
Изобретение имеет ряд преимуществ:
1. Использование мобилизованных местных тканей при гигантских грыжах позволяет избежать контакта с петлями кишечника и большого сальника, что резко снижает риск осложнений, связанных с контактом полипропиленовых сеток с органами брюшной полости, таких как нагноение, отторжение, кишечная непроходимость, перитонит.
2. Двойная пластика грыжевых ворот выкроенными прямоугольными лоскутами за счет местных тканей и элементов грыжевого мешка укрепляют слабую зону передней брюшной стенки.
3. Использование полипропиленовой сетки on-lay создает дополнительную защиту области, сформированной дупликатуры с профилактической целью.
Все вышеизложенное находит подтверждение в следующем клиническом примере.
Б-ная К.З., 1966 г.р., ИБ № 3107, адрес: р-н Рудаки, чамоат- поступила в отделение реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии с диагнозом: Послеоперационная гигантская рецидивная грыжа передней брюшной стенки.
Больная поступила через 9 лет после многократных операций: нефрэктомии, перитонит, ампутации матки (2010, 2014гг.). По поводу грыжи обратилась в РНЦССХ, куда был госпитализированв РНЦСХ.
При осмотреживота форма ассиметричнаиз-заопухолевидного образованияпо передней стенке живота, по средней линии которого имеется широкий послеоперационный рубец. Грыжевое образование размерами 28 х 24 см без признаков воспаления, пальпаторно отмечается незначительная болезненность, содержимое частично вправляется в брюшную полость. Кашлевой толчокположительный, ввертикальном положении образование увеличивается в размере.
20.07.2022 г. больному в плановом порядке выполнена операция – Абдоминопластика. Лапаротомия. Хернитомия и пластика передней брюшной стенки живота слева П-образными лоскутами иполипроленовой сеткой.
Под эндотрахеальным наркозом доступом по технологии абдоминопластики произведено постепенное выделение кожно-жирового лоскута в каудальном направлении с острожным выделением острым и тупым путями элементов грыжевого мешка. При ревизиигрыжа размерами 15х 16 сми после рассечения грыжевого мешка содержимым оказался большой сальник и часть тонкого кишечника. После низведения элементов грыжи проводится пластика грыжевых ворот посредством создания дупликатуры из двух П-образных лоскутов из элементов грыжевого мешка и мышечно-апоневротического слоя. Для профилактики рецидива поверх дубликатуры используется полипроленовая сетка по технологии on-lay размерами 15 х 15 см. Гемостаз во время операции. Редон–дренаж. Послойный подкожный шов на рану Vicryl 3\0. Внутрикожный шов Nylon-3/0. Гемостаз во время операции.
1. Nho R. Le Huu, Mege D., Ouaïssi M., Sielezneff I., Sastre B. Incidence and prevention of ventral incisional hernia. J of Visceral Surgery. 2012, V 149, Issue 5,P. S3-S15
2. Yang S, Wang MG, Nie YS, Zhao XF, Liu J. Outcomes and complications of open, laparoscopic, and hybrid giant ventral hernia repair. World J Clin Cases 2022; 10(1): 51-61
3. Белоконев В.И., Пономарева Ю.В., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Губский В.М., Терехин А.А. Передняя протезирующая герниопластика комбинированным способом при больших и гигантских вентральных грыжах. Хирургия, 2018; № 5.- С.45-50.
4. Алиев Р.А., Одишелашвили Г.Д. Новый способ герниопластики при гиганстких вентральных грыжах. Медицинский вестник Юга России. 2014. С.23-28
