Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, к новому подходу диагностики туберкулёза у ВИЧ-инфицированных детей и может быть предназначено для повышения эффективности выявления очагов туберкулёзного поражения органов у ВИЧ-инфицированных детей.
Сравнительный анализ данных официальной статистики и оценочных данных ВОЗ по уровню заболеваемости туберкулёзом (ТБ) среди ВИЧ-инфицированных лиц в Республике Таджикистан за 2019-2021 гг. выявил их не соответствие, соответственно было выявлено лишь 72,6%, 51,3% и 47,2% от оценочного числа больных ТБ. Несмотря на ежегодное уменьшение разницы, уровень недовыявления ТБ у ВИЧ-инфицированных лиц всё ещё остаётся высоким, что имеет важное эпидемиологическое значение. Таким образом, в Республике Таджикистан имеют место серьёзные проблемы выявления туберкулёза у ВИЧ-позитивных детей.
Актуальной проблемой, требующей решения, является изучение трудностей диагностики ТБ у детей, в особенности среди ВИЧ-инфицированных детей. Усложняет проблему верификации диагноза факт значительно частого присоединения ТБ у ВИЧ-инфицированных детей. Диагноз ТБ у таких детей верифицировать вследствие минимизации клинических проявлений из-за имеющегося иммунодефицита, несмотря на то что исследуется мокрота и проводятся иммунологические тесты и рентгенография/КТ исследования, чрезвычайно сложно.
Существуют научные исследования [1-6], подчеркивающие преимущества и недостатки использования компьютерной томографией (КТ) по сравнению с магнитно-резонансной томографии (МРТ). Основное отличие между МРТ и КТ заключается в принципах, лежащих в основе этих методов диагностики. МРТ работает на основе магнитного поля и не подвергает организм лучевому воздействию, в то время как КТ использует рентгеновское излучение и может включать применение контрастных веществ для улучшения качества изображения.
Известно способ диагностики туберкулезного поражения органов у ВИЧ-инфицированных детей с помощью компьютерной томографии [4]. Недостатком известного метода является дополнительная лучевая нагрузка, обладающая иммунодепрессивным эффектом у детей с наличием иммунодефицита.
Целью настоящего изобретения является внедрение нового, простого и доступного подхода к выявлению очагов туберкулезного поражения органов у ВИЧ-инфицированных детей.
Цель достигается тем, что в комплекс диагностических методов выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей вместо компьютерной томографии включается проведение магнитно-резонансной томографии органов.
В рамках нашего исследования было проведено обследование на туберкулёз у 84 детей, выявленных нами в 2018-2022 гг., среди которых были 42 ВИЧ-инфицированных ребенка, находящихся на учете в Республиканском центре по борьбе со СПИД, а также 42 ребенка без ВИЧ-инфекции. Все обследованные дети принадлежали к группам риска развития ТБ, в частности, к детям, имеющим семейный контакт с больными в активной фазе ТБ. Таким образом, среди обследованных нами 84 детей, 45 было – мальчиков и 39 – девочек. Возраст детей колебался от 2 до 16 лет.
Согласно действующего в стране диагностического алгоритма для верификации диагноза ТБ у ребенка с лёгочными симптомами (продолжительный кашель с выделением мокроты) первоначально следует собрать образцы мокроты для проведения молекулярно генетического тестирования (GeneXpert MTB/Ultra) и проводится LF-LAM тест мочи. Далее делается заключение по результатам проведенных исследований, проводится рентгенография и при не выявлении туберкулезных очагов поражения КТ органов грудной клетки.
Сущность изобретения заключается в том, что ВИЧ-инфицированным больным детям для выявления/исключения туберкулезного очага в обязательном порядке следует проводить МРТ сканирование всего тела. При этом, несмотря на большую продолжительность сканирования всего организма для выявления внелегочной локализации туберкулезного процесса, вследствие лимфо-гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза в организме два аргумента свидетельствуют о преимуществе применения МРТ сканирования: нулевая лучевая нагрузка в отличие от рентгенографии/КТ и значительно большая диагностическая эффективность при сравнении с рентгенографией/КТ.
Всем больным детям мы провели высокопольную магнитно-резонансную томографию 1,5 Тесла всего тела.
В рамках нашего исследования всем больным детям было проведено комплексное клинико-рентгенологическое исследование, туберкулиновая проба, при необходимости КТ, молекулярно-генетическое исследование мокроты (GeneXpert, Hain-test, культуральные методы), иммунохроматографическое исследование мочи (LF-LAM-test) и МРТ-сканирование тела.
При изучении жалоб больных детей (со слов матерей) мы разделили пациентов на 4 группы: дети, имеющие только продолжительный кашель с выделением мокроты; дети, имеющие наряду с кашлем повышение температуры тела разных уровней и потливость в ночное время; дети, имеющие кроме указанных жалоб одновременно и потерю массы тела; контактные дети не имеющие клинических проявлений болезни. У около 50% ВИЧ-позитивных детей клинические проявления болезни были скудными, в то время как у более половины ВИЧ-негативных детей, наоборот клиническая манифестация заболевания была явной (Таблица 1).
Следующим этапом верификации диагноза ТБ у больных детей было проведение иммунологических исследований. Туберкулиновая проба дала положительный ответ у ВИЧ-позитивных детей только в 21,4% случаев, когда как у ВИЧ-негативных детей – у более половины наблюдаемых нами детей. Исследование мокроты на аппарате GeneXpert выявила микобактерии ТБ лишь у 31,0% ВИЧ-позитивных больных детей. Иммунохроматографическое исследование мочи на выявление антигена Липоарабиномманан микобактерии ТБ (LF-LAM-test) дало положительный результат лишь в 23,8% случаев у ВИЧ-позитивных детей (Таблица 2).
Мы также провели детям с подозрением на ТБ рентгенографию, а при необходимости КТ органов грудной клетки. Патологические изменения в легких (инфильтративные тени на фоне усиления рисунка лёгких в сочетании с гиперплазией бронхопульмональных лимфатических узлов) были выявлены у 21 или 50,0% ВИЧ-позитивных детей (Таблица 3).
С целью выявления внелёгочных специфических очагов поражения всем наблюдаемым нами детям было проведено МРТ сканирование тела (Таблица 4).
В результате, не выявили очагов у 6 или 14,3% случаев у ВИЧ-позитивных детей (эффективность диагностики составила 85,7%). У большинства обследованных детей было выявлено увеличение периферических (шейных, подмышечных, паховых) или абдоминальных групп лимфатических узлов.
Результаты нашего исследования указывают на то, что туберкулиновая проба выявляет инфекцию у ВИЧ-позитивных детей лишь в 21,4% случаев, использование более современных иммунологических методов, таких как GeneXpert и LF-LAM повышает точность диагностики туберкулёза до 31,0%, клинико-рентгенологических повышают эффективность диагностики до 50,0%, проведение МРТ сканирования тела ребенка – до 85,7%. Более того, МРТ позволило нам также исключить ТБ позвоночника, ТБ перикардит и ТБ костей и суставов, а у детей младшего возраста (младше 5 лет) с диссеминированным и тяжелым заболеванием позволило исключить ТБ менингит и миллиарный ТБ. Те или иные внелёгочные проявления заболевания были выявлены у всех больных ТБ детей, что свидетельствует о диссеминации туберкулезного процесса в организме больных детей.
На основании проведенных научных исследований и полученных результатов нами разработан новый диагностический алгоритм верификации диагноза ТБ у ВИЧ-позитивных детей с использованием МРТ сканирования тела. При этом, несмотря на большую продолжительность сканирования всего организма для выявления внелегочной локализации туберкулезного процесса, вследствие лимфо-гематогенной диссеминации микобактерии ТБ в организме два аргумента свидетельствуют о преимуществе данного алгоритма: нулевая лучевая нагрузка при МРТ в отличие от рентгенографии/КТ и значительно большая диагностическая эффективность МРТ при сравнении с рентгенографией/КТ.
Для иллюстрации сложностей, с которыми сталкиваются медицинские специалисты при диагностике туберкулёза у детей с ВИЧ-инфекцией, приведем пример из нашей практики. 3 января 2023 года в стационар Областного центра по борьбе с туберкулёзом Согдийской области Республики Таджикистан были госпитализированы девятилетние двойняшки. У одной из девочек был диагностирован «Первичный туберкулёзный комплекс слева в фазе инфильтрации, МБТ (-). Болезнь, вызванная ВИЧ», а у ее сестры - только «Болезнь, вызванная ВИЧ». Из их анамнеза: обе девочки развивались в соответствии со своим возрастом. Они не были вакцинированы БЦЖ из-за наличия противопоказаний. Аллергологический анамнез не отягощен. У обеих девочек в анамнезе были заболевания, включая ОРВИ и ветряную оспу. Их мать инфицирована ВИЧ и находится на эффективной антиретровирусной терапии. Однако во время беременности, которая протекала с угрозой прерывания, она была вынуждена прекратить лечение из-за семейных обстоятельств. С момента рождения девочек они находились под наблюдением инфекциониста, им был поставлен диагноз «Болезнь, вызванная ВИЧ». В семье нет других детей. С восьмимесячного возраста обе девочки начали получать антиретровирусную терапию. Однако в лечении возникали перерывы, поскольку мать иногда прекращала давать им необходимые препараты. У обеих девочек при проведении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л наблюдалось образование папулы диаметром 12 мм. Контакт с больным туберкулёзом у них не был установлен. У их матери в ходе медицинского обследования были обнаружены фиброзно-очаговые изменения в левом лёгком, но информации о регулярном наблюдении у фтизиатра и проведении противорецидивной терапии не имеется. При поступлении в стационар состояние обеих девочек оценивалось как удовлетворительное. У каждой из них наблюдались легкие симптомы интоксикации, включая избирательный аппетит и ночную потливость. Обе пациентки имели правильное телосложение, но при этом были гипотрофиками. Физические осмотры девочек не выявили отклонений от нормы, соответствующей их возрасту. По результатам проведённых анализов, включая стандартные исследования крови и мочи, а также биохимические тесты, данные показатели у обеих девочек соответствовали норме для их возрастной категории. Специализированные диагностические процедуры, такие как исследование мокроты методом GeneXpert и анализ мочи на наличие липоарабиноманнана (LAM-test), не подтвердили присутствие туберкулёза. Уровень вирусной нагрузки у обеих пациенток оказался ниже порога в 500 копий/мл, а показатели CD4+ находились в пределах нормы. Однако компьютерная томография грудной клетки одной из девочек до начала терапии против туберкулёза выявила инфильтративные изменения в левой части лёгкого. Лёгкие обладают неравномерной воздушностью и плотно прилегают к стенкам грудной клетки. Лёгочные структуры находятся в норме, но сосудистый рисунок деформирован. Также отмечено расширение корня лёгких с левой стороны и гиперплазия лимфатических узлов в левых бронхопульмональных областях. В то же время компьютерная томография грудной клетки у второй девочки не выявила никаких патологических изменений. Обеим пациенткам была проведена высокопольная МРТ 1,5 Тесла. У обеих девочек были обнаружены увеличенные лимфоузлы в мягких тканях шеи, подмышечных и паховых областях. В подключичной зоне обнаружены два лимфоузла с признаками лимфаденита. Обеим поставлен диагноз «Проявления первичной генерализованной лимфаденопатии».
Таким образом, детский ТБ и ВИЧ-инфекция имеют перекрывающиеся клинические проявления, что может привести к пропущенной или поздней диагностике. Хотя необходимо приложить все усилия для получения микробиологически подтвержденного диагноза у детей с ТБ, в действительности это может быть достигнуто только у меньшинства, что отражает их малобациллярный характер и трудности с получением образцов. Наши наблюдения указывают на возможные риски частого применения методов лучевой диагностики туберкулёза, включая КТ, особенно у ВИЧ-инфицированных детей. Мы пришли к выводу, что эти методы зачастую используются избыточно и без достаточных оснований, что может приводить к ухудшению состояния из-за дополнительной лучевой нагрузки на детский организм.
МРТ не сопряжено с лучевой нагрузкой на организм и, с точки зрения диагностической эффективности, предоставляет более широкий спектр информации.
