СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ, СОЧЕТАННОГО С ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу бариатрической хирургии и герниологии.

Гастроэзофагеальный рефлюкс — одно из наиболее часто встречаемых в современном мире патологических состояний, отмечающееся у взрослого населения [1]. Данные мировой литературы неутешительны: от 20 до 40% всего взрослого населения планеты отмечают у себя симптоматику рефлюксной болезни различной степени выраженности [2]. Важно отметить, что данное явление чаще всего представляет собой грозный признак другой патологии: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При этом частота встречаемости грыж пищеводного отверстия диафрагмы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) не одинакова по всему миру и отличается в зависимости от человеческой популяции. Хотя большая часть лиц с ГПОД не отмечают у себя отчётливой клиники, такие явления, как регургитация и ночная аспирация, обнаруживаются у 40% пациентов, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40% [3]. Лишь 8–25% случаев клинического проявления подтверждаются при эндоскопическом обследовании [4]. При ожирении, особенно при морбидных его формах, частота встречаемости патологии превышает 60% обследованных. Дополнительно в два раза увеличивается риск развития пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода и эрозивного гастроэзофагита [5, 6].

Продольная рукавная резекция желудка (Sleeve-резекция) считается передовым методом малотравматичного лечения ожирения с минимальным количеством нежелательных явлений [7, 8]. После данного вмешательства достигается стабильная потеря веса, улучшение показателей уровня сахара в крови и артериального давления [8].

Однако применение данного вида хирургического уменьшения желудка при расширении диафрагмального отверстия ставится под сомнение. Уменьшенный трубкообразный желудок просто может выйти целиком через расширенную анатомическую щель. Для предотвращения этого в отделении бариатрии и герниологии была разработана хирургическая операция одновременного выполнения рукавной резекции и передней крурорафии.

Диафрагмальные грыжи и расширение диафрагмального отверстия непосредственно вызываются ожирением. Ранее применялись методики раздельного выполнения устранения расширения диафрагмы и рукавной резекции.

Существенным недостатком данного метода является необходимость повторного введения в наркоз, финансовые затраты, а также психологическая нагрузка на пациента. Кроме того, без устранения этиологического фактора развития грыж — морбидного ожирения — нет никаких гарантий того, что диафрагмальное отверстие вновь не расширится на момент выполнения рукавной резекции.

Наиболее близким к заявляемому способу является применение сеточного протеза с последующим (на втором этапе) выполнением рукавной резекции через несколько месяцев [7]. Обычно процедура проводится в плановом порядке с использованием лапароскопического оборудования. После интраоперационного определения размера расширенного диафрагмального отверстия начинается процедура «оборачивания» нижней части пищевода и свода желудка сетчатым нерассасывающимся протезом. Выполняется разъединение окружающих тканей, синтетическая сетка располагается вокруг пищевода круговым образом, после чего выполняется фиксация по краям нейлоновой нитью 4,0 узловыми швами. Пациенту назначается жидкая диета с ограничением нагрузки. Несмотря на эффективность в отношении инфекционного процесса, прототип обладает рядом критических недостатков в контексте замещения дефекта. Так, при небольших расширениях и грыжах использование громоздкой конструкции нецелесообразно и несёт в себе большие риски (нагноение, отхождение сетки). Кроме того, постоянное трение купола желудка об инородный материал может неблагоприятно сказываться на состоянии и без того травмированного хирургическим вмешательством желудка.

Техническим результатом предлагаемого способа является предотвращение миграции сформированного трубчатого желудка в грудную полость и профилактика рецидива грыж пищеводного отверстия диафрагмы за счёт одномоментного моделирования анатомически адекватного диаметра хиатуса и фиксации большого сальника вдоль линии степлерного шва.

Дополнительным техническим результатом является снижение риска послеоперационных инфекционных осложнений, эрозивных повреждений стенки желудка и реактивного спаечного процесса за счёт исключения использования сетчатого трансплантата и выполнения крурорафии исключительно путём сопоставления собственных тканей биологически инертным шовным материалом.

Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения морбидного ожирения, сочетанного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, включающем создание карбоксиперитонеума, мобилизацию большой кривизны желудка от привратника до угла Гиса, последовательное прошивание и отсечение желудка с помощью линейного эндоскопического степлера с формированием трубчатого желудка на зонде, извлечение резецированной части желудка и укрепление пищеводного отверстия диафрагмы, согласно изобретению, укрепление пищеводного отверстия диафрагмы выполняют одномоментно с продольной рукавной резекцией желудка, при этом непосредственно после извлечения резецированной части желудка осуществляют фиксацию большого сальника к сформированному трубчатому желудку непрерывным серозно-мышечным швом по всему краю линии резекции синтетической рассасывающейся мононитью, затем при помощи ретрактора смещают левую долю печени вверх, выполняют мобилизацию абдоминального отдела пищевода с выделением правой ножки, левой ножки диафрагмы и задней поверхности пищевода до достижения длины его интраабдоминального сегмента от 3 до 5 см, после чего осуществляют переднюю крурорафию путём наложения от 2 до 4 узловых нерассасывающихся швов из биологически инертного полиэфирного или полипропиленового материала, сближающих передние отделы правой и левой ножек диафрагмы кпереди от пищевода.

Способ реализуется следующим образом

После выполнения предварительной очистительной клизмы и комплексного исследования состояния органов и систем организма определяют показания к операции, которыми являются наличие индекса массы тела от 35 кг/м² и выше в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Для профилактики тромбоэмболических осложнений больному применяют компрессионный трикотаж и внутривенное введение низкомолекулярного гепарина по показаниям. За 30 минут до начала операции в целях предупреждения развития инфекционных осложнений внутривенно вводят цефтриаксон в дозировке 1 г (или другой антибиотик строго широкого спектра действия при непереносимости цефтриаксона).

Положение пациента на операционном столе — лежа на спине. После введения троакаров операционный стол переводят в положение обратного Тренделенбурга для улучшения визуализации верхнего этажа брюшной полости. Первоначально выполняется этап продольной рукавной резекции желудка. Создают карбоксиперитонеум с давлением от 12 до 15 мм рт. ст. После этого устанавливают оптический, рабочий троакары, а также дополнительный порт для ретрактора печени. При необходимости используют ещё два дополнительных латеральных порта. После визуального осмотра печени, желудка, селезёнки и большого сальника на предмет наличия спаечного процесса производят мобилизацию большой кривизны желудка.

Мобилизацию большой кривизны желудка выполняют с использованием биполярной высокочастотной хирургической энергетической системы. Первоначально рассекают желудочно-ободочную связку, затем осуществляют вход в сальниковую сумку. После последовательного пересечения коротких желудочных сосудов выполняют мобилизацию дна желудка. Мобилизацию начинают на расстоянии от 4 до 6 см от привратника и продолжают по направлению вверх до угла Гиса, при этом заднюю поверхность желудка полностью отделяют от подлежащих ретроперитонеальных структур.

Далее выполняют последовательное прошивание и отсечение желудка линейным эндоскопическим сшивающе-режущим аппаратом на калибровочном зонде. Первый сшивающий картридж накладывают на расстоянии 4–6 см от пилоруса. Последующие кассеты устанавливают параллельно калибровочному зонду по направлению к углу Гиса. При этом для профилактики прорезывания швов при выявлении утолщённого мышечного слоя желудка на уровне первого и второго прошиваний применяют сшивающие кассеты с высотой закрытия скобок 2,0 мм (чёрные), а на оставшихся участках тела и дна желудка — кассеты с высотой закрытия скобок 1,5 мм (фиолетовые).

Непосредственно после извлечения резецированной части желудка в контейнере через расширенный троакарный доступ осуществляют фиксацию большого сальника к сформированному трубчатому желудку. Фиксацию выполняют путём пришивания большого сальника непрерывным серозно-мышечным швом по всему краю линии степлерного резекционного шва с использованием синтетической рассасывающейся мононити на основе сополимера гликолида и эпсилон-капролактона условного номера 2,0.

Затем приступают к этапу симультанного укрепления пищеводного отверстия диафрагмы методом передней крурорафии. Левую долю печени поднимают и удерживают ретрактором для визуализации кардии и области пищеводного отверстия диафрагмы. С целью мобилизации пищеводно-кардиального перехода выполняют рассечение малого сальника. Выделяют и визуализируют правую ножку диафрагмы, левую ножку диафрагмы и заднюю поверхность пищевода. Пищевод берут на марлевую державку для тракции. Выполняют мобилизацию абдоминального отдела пищевода до достижения длины его свободного интраабдоминального сегмента от 3 до 5 см.

После полной визуализации ножек диафрагмы и оценки размера дефекта пищеводного отверстия выполняют переднюю крурорафию путём сближения передних отделов правой и левой ножек диафрагмы кпереди от пищевода. Сужение диафрагмального отверстия осуществляют путём наложения от 2 до 4 узловых нерассасывающихся швов из биологически инертного полиэфирного плетеного материала условного номера 0 или 2-0. Швы накладывают без чрезмерного натяжения тканей, обеспечивая анатомически адекватный просвет вокруг пищевода. После завязывания узлов визуально и инструментально оценивают отсутствие деформации оси пищевода, отсутствие избыточного натяжения тканей и адекватность диаметра сформированного отверстия, после чего проводят окончательный контроль гемостаза.

Эффективность предложенного способа была исследована при лечении 50 больных с начальными стадиями развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы на фоне морбидного ожирения. Во всех случаях был достигнут заявленный технический результат.

Изобретение имеет ряд преимуществ:

Предотвращение миграции суженного желудка в грудную полость;

Снижение риска развития диафрагмальных грыж в послеоперационном периоде;

Снижение травматичности вмешательства, так как используются малотравматичный шовный материал и инструментарий; Снижение стрессового воздействия и экономическая эффективность за счёт выполнения двух операций одномоментно;