Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для лечения больных с множественными и крупными конкрементами почек. Кроме того, изобретение обеспечивает возможность своевременного выявления повреждений соседних органов, возникающих на этапе формирования чрескожного доступа.
Распространенность нефролитиаза в течение последних десятилетий имеет неуклонную тенденцию к возрастанию и остается одним из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний во всем мире. Существенный прирост отмечается и в группе пациентов с крупными (более 2 см), коралловидными камнями, стандартом лечения которых является перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) [1-2].
Таким образом, особую актуальность обретает вопрос совершенствования техники выполнения ПНЛ, включающий в себя снижение рисков развития осложнений, сроков пребывания в стационаре и улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. На заре внедрения в клиническую практику ПНЛ установка нефростомы большого диаметра была общепринятым стандартом, что в свою очередь обеспечивало хорошую дренажную и гемостатическую функцию, позволяло выполнять уретеропиелографию с контрастированием и при необходимости осуществление повторного доступа в полостную систему почки. Несмотря на все эти преимущества, установка нефростомического дренажа в свою очередь ассоциируется с длительной госпитализацией, экстравазацией мочи, наличием болевого симптома и дискомфорта у пациентов, что послужило предпосылкой для совершенствования форм и конфигураций нефростом, а также заставило задуматься о необходимости и целесообразности в ряде случаев дренирования чрескожного хода. В связи с этим в урологическую практику началась активно внедрятся так называемая «tubeless» методика, сопровождающаяся установкой внутренних, либо наружных мочеточниковых стентов при завершении ПНЛ, взамен дренирования чашечно-лохапочной системы (ЧЛС) нефростомическим дренажом [3-4]
Развитию «безнефростомной» методики ПНЛ также способствовала миниатюризация эндоскопического оборудования. В последующем появились публикации, где авторы сообщали о завершении чрескожного удаления камней без установки каких либо дренажей в верхние мочевыводящие пути (ВМП) - так называемая «totally tubeless» ПНЛ [5-6].
Однако, во всех известных способах есть высокая вероятность миграции фрагментов камня и контузионное повреждение слизистой с усилением геморрагии.
Известна стандартная эндоскопическая перкутанная нефролитотомия и бездренажная перкутанная нефролитотомия у больных с нефролитиазом [7-8]. Сущность способа заключается в том, что в положении больного на животе под флюроскопом делается пункция почки и через пункционную иглу вводится проводник. Затем над проводником одеваются разнокалиберные дилататоры для создания канала к почке и сверху дилататора одевается амплатц щит. Через амплатц щит вводится нефроскоп, находя камни проводится нефролитотрипсия. В завершение операции с целью гемостаза и коллатерального восстановления оттока мочи ставится нефростомическая трубка на почку и фиксируется на коже одним или двумя швами. Данная тактика при необходимости также может служить для повторного применения перкутанного доступа к почке.
Недостатками данного способа является дискомфорт и боли от существующего катетера, особенно во время движения, необходимость неоднократного приёма анальгетиков, долгое пребывание больных в стационаре, что ведет к большим экономическим расходам больного, психическая травма. Также при этом отсутствует визуальный контроль перкутанного доступа от кожи до почки, что крайне необходимо для ранней диагностики повреждения соседних органов.
В качестве наиболее близкого аналога выбран способ хирургического бездренажного малоинвазивного лечения нефролитиаза у взрослых [9], включающий удаление небольших камней почки посредством перкутанной литотрипсии, литоэкстракции под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем, отличающийся тем, что по окончании перкутанного вмешательства в лоханку или мочеточник проводят сверхжесткую струну-проводник, по струне в лоханку проводят аппликатор из набора гемостатического матрикса, выполняют антеградную пиелографию, производят позиционирование аппликатора на 5 мм более поверхностно по отношению к слизистой чашечно-лоханочной системе в месте доступа, шприц с гемостатическим матриксом присоединяют к аппликатору и осуществляют постепенное введение препарата с одновременным наружным его смещением таким образом, чтобы полностью туго заполнить канал созданного во время операции перкутанного тракт.
Однако при этом возможны значительные технические трудности, высокая потенциальная травматичность и длительное лечение, направленное на полное удаление конкрементов.
Технической задачей предлагаемого изобретения является дальнейшее снижение травматичности и болевого синдрома, упрощение послеоперационного ведения и улучшение косметического результата при сохранении всех преимуществ мультидоступной tubeless-перкутанной нефролитотомии, а также обеспечение более раннего выявления возможных повреждений соседних органов.
Техническая задача достигается применением бездренажной перкутанной нефролитотомии у больных с множественными и большими камнями почек без наложения шовного материала в конце операции.
Отдельно следует отметить положительную эстетическую сторону бесшовного подхода. В отличие от методов с нефростомией и наложением шовного материала, где на месте раны остаются следы в виде знака плюса, при применении бесшовного метода отсутствуют видимые шрамы. Это позволяет избежать дополнительных расходов на шовный материал и улучшить косметический результат.
Сущность изобретения заключается в том, что в предложенном способе относящийся к эндоскопическим методам удаления крупных и множественных конкрементов почек, при множественных или коралловидных камнях почек, когда с помощью нескольких перкутанных доступов удаляются камни из почки, на завершающем этапе операции не устанавливается нефростомическая трубка. При этом при выходе нефроскопа из почки визуализируются все протяжённые ходы. Затем, с целью гемостаза, в течение 1-3 минут сильно надавливается на рану большим пальцем, и операция завершается без наложения швов на кожный покров (Фиг. 1). В стандартной перкутанной нефролитотомии на завершающем этапе в полости почки устанавливается нефростомическая трубка на 2-4 дня (Фиг. 2). В отличие от стандартной процедуры, при бездренажной перкутанной нефролитотомии не устанавливается нефростомическая трубка и не накладываются швы, что завершает операцию (Фиг. 3). При визуализации выхода нефроскопа из почки можно своевременно обнаружить повреждения соседних органов, что имеет решающее значение для ранней диагностики осложнений при перкутанной нефролитотомии и их оперативного устранения. Отсутствие шовного материала способствует более свободному отхождению жидкости из области манипуляций, что значительно снижает болевой синдром и способствует раннему выявлению возможных осложнений, таких как повреждения кишечника. Кроме того, отсутствие швов позволяет избежать дополнительных следов, что положительно влияет на косметический результат операции. В результате, экономическая эффективность операции повышается за счет снижения материальных затрат на шовный материал и снижение времени пребывания пациента в стационаре.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание высокоэффективного способа малоинвазивного хирургического лечения камней почек по бездренажной методике с минимальным риском развития геморрагических осложнений.
Положительными сторонами предложенного способа являются отсутствие дискомфорта от нефростомической трубки, уменьшение продолжительности операции, снижение потребности в анальгетиках, короткий срок восстановления и активизация больного, сокращение длительности пребывания в стационаре (койко-дней), существенное снижение экономических затрат, а также отсутствие косметического дефекта, связанного с использованием шовного материала.
Кроме того, отсутствие шовного материала позволяет естественному оттоку накопленной жидкости по ходу пункции. Это также включает в себя отток жидкости при повреждениях соседних органов, которые могут возникнуть в процессе манипуляции. Очевидным преимуществом является также отсутствие необходимости в повторных визитах пациента для снятия швов.
Изложенное выше находить своё подтверждение в следующем клиническом наблюдении.
Мужчина 25 лет с диагнозом Множественные и изолированные конкременты левой почки. Было проведено перкутаннная нефролитотомия с множественными доступам (3 доступа с кожи). При этом продолжительность операции составил 60 мин. Катетер фоле удалили на через 19 часов после операции. Время пребывание в стационаре составил 45 часов.
Мужчина 72 года. Было госпитализировано с диагнозом множественные конкременты правой почек. Было проведено стандартная перкутанная нефролитотомия. При этом продолжительность операции составил 65 мин. Нефростому сняли на 3-й суток после операции, катетер фоле удаляли на 4 й суток. Койка дней составил 4 дня.
Таким образом, предлагаемый способ применение бездренажной и бесшовной перкутанной нефролитотомии с множественными доступам, для лечения больных с нефролитиазом и своевременное выявление осложнение при операции, является эффективным и патогенетическим оправданным методом.
