Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования перинатальной гибели плода на этапе дородовой помощи.
Известен способ индивидуального прогнозирования антенатальной гибели плода с последующим выбором акушерской тактики [RU 2593981]. Способ заключается в том, что у беременных на 32 неделе гестации выявляют наличие факторов, оказывающих влияние на течение и исход беременности: социально-биологические факторы, общий и акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальные заболевания, особенности и осложнения настоящей беременности, состояние плода, результаты клинико-лабораторно-инструментального обследования беременных, ятрогенные дефекты при ведении настоящей беременности. Определяют в баллах в соответствии с прогностической таблицей антенатальной гибели плода их прогностические коэффициенты, обозначаемые знаком "+" в случае агрессивного характера фактора и знаком "-" в случае его протективного характера. Полученные прогностические коэффициенты суммируют. При сумме баллов "+13 или больше" прогнозируют антенатальную гибель плода.
Известен способ прогнозирования антенатальной гибели плода [RU 2009140816], заключающийся в определении в сыворотке крови беременных (начиная с 22-23 недель гестации) уровня Д-димера, при его значении 400-740 нг/мл прогнозируют антенатальную гибель плода.
Существенным недостатком известных способы является не специфичность предложенного маркера для прогнозирования конкретного варианта перинатального исхода - антенатальной гибели плода, обусловленная способностью Д-димера к повышению в сыворотке крови беременных при вызывающих гиперкоагуляцию осложнениях гестации, таких как преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты и экстрагенитальных заболеваниях беременных (сахарный диабет, заболевания почек). В связи с этим повышение уровня Д-димера в сыворотке крови беременных следует рассматривать как прогностический критерий возможной угрозы антенатальной гибели плода.
Известен способ прогнозирования задержки роста плода [патент RU 2738674], основанное на исследовании венозной крови у беременных женщин в 18-22 недели гестации методом количественной ПЦР с определением экспрессии трех плацент специфичных микроРНК: микроРНК -103а-3р, микроРНК -26а-5р, микроРНК -125b-5р.
Недостаток способа является использование микроРНК-125b, но лишь в качестве инструмента прогнозирования задержки роста плода, как одного из предикторов антенатальной смерти плода на доношенном сроке беременности, но не являющегося инструментом непосредственного прогнозирования антенатальной смертности плода.
Известно до настоящего времени использовался перинатальный аудит, направленный на анализ причин материнской и перинатальной смертности в акушерских стационарах различных уровней родовспоможения, включающий послеродовый анализ причин перинатальной смертности [рекомендация ВОЗ «Важен каждый ребенок. Аудит и анализ мертворождения и неонатальной смертности» 2016 год].
Однако, существующий способ не учитывают возможности раннего выявления факторов риска и проведения аудита на амбулаторно-дородовом этапе, что ограничивает профилактический потенциал. В существующих методологиях отсутствует системный анализ причин мертворождений, несвоевременное выявление факторов риска антенатальной гибели плода, отсутствие возможности использования резервов по снижению антенатальной гибели плода на уровне дородовой помощи.
Наиболее близким аналогом данного изобретения является способ раннего прогнозирования потерь в I триместре беременности в основе которого лежит определение ряда признаков, имеющих взаимосвязь с формированием первичной фето-плацентарной недостаточности: хронический эндометрит, носительство TORCH-инфекции, рубец на матке, группа крови, ВЗОМТ, хламидиоз, самопроизвольный выкидыш, Rh-фактор, заболевания ССС. При расчете прогностических коэффициентов пациентка относится либо к группе высокого риска репродуктивных потерь, либо к группе с физиологическим течением беременности [патент RU 2014102019].
Недостатоком данного способа заключается в клинико-анамнестических признаков и риска, которое оценивается только для первого триместра беременности.
Целью данного изобретения состоит в создание эффективного способа аудита антенатальной гибели плода на этапе дородовой помощи, путем прогнозирования мертворождений, обеспечивающий снижение антенатльной гибели плода и выявление резервов снижения данного показателя.
Техническим результатом является снижение антенатальной смертности благодаря своевременного выявления и устранения факторов риска. Заявляемый способ поможет оценить индивидуальный риск антенатальной гибели плода с помощью прогностической шкалы и в случае антенатальной гибели плода провести классификацию предотвратимости, что даст возможность объективно анализировать качество оказанной помощи и выявить предотвратимые факторы.
Сущность данного изобретения является анализ факторов и проблем, которые потенциально могут привести к антенатальной смертности: организационные, кадровые, лечебно-диагностические, технологические и даже социально-психологические. Для этого необходим серьезный анализ каждого случая антенатальной гибели чтобы найти пути предотвращения фатальных случаев.
Цикл перинатального аудита включает нижеследующее: Расследование отдельных случаев смерти позволит выявить глубинные причины, обусловившие такой исход, и понять, что необходимо сделать, чтобы предотвратить аналогичные случаи в будущем. Данное исследование основывается на результатах экспертной оценки конфиденциальной анкеты матери и медицинской документации по антенатальному уходу, и медицинской помощи женщинам, беременность которых закончилась мертворождением с использованием прогностической шкалы и шкалы предотвратимости антенатальной гибели плода.
Инструмент исследования. При проведении перинатального аудита в качестве инструментов исследования использовались классификации и формы, которые применяются при проведении конфиденциального аудита
• Прогностическая шкала антенатальной гибели плода (классификация причин антенатальной смертности ReCoDe)
• Шкала предотвратимости случаев антенатальной гибели плода (классификация факторов, связанных с перинатальной помощью, уровни объема и качества медицинских услуг)
• Резюме Комитета по анализу случаев антенатальной смертности.
Высокий риск антенатальной гибели плода необходимо дообследование, лечение или госпитализация на более высокий уровень родовспоможения, таких как перинатальный центр - ≥14 баллов
Средний риск антенатальной гибели – 7-14 баллов
Низкий риск антенатальной гибели – 0-6 балла.
Шкала предотвратимости антенатальной гибели плода
Все перинатальные потери в зависимости от предотвратимости разделяются на 4 группы: 1-непредотвратимые – вызванные факторами, действие которых устранить невозможно; 2-условно предотвратимые- обусловленные причинами, последствия которых устранить трудно, но возможно; 3-предотвратимые - вызванные факторами, действие которых можно и нужно было устранить (все случаи медицинских ошибок и халатности); 4-потери с невыясненной причиной- если причина смерти не ясна и определить степень предотвратимости невозможно.
Данный способ апробирован в отделении репродуктивного здоровья ГУ «Городской Центр Здоровья №11». По предлагаемому способу проведено анализ 14 случаев антенатальной гибели плода. Использование прогностической шкалы антенатальной гибели показал, что 9 (64,2%) беременных были отнесены в группу высокого риска, 3 (21,4%) – среднего риска и 1 (7,1%) – низкого риска по возникновению дородовой смертности плода. Оценочный анализ каждого случая с использованием шкалы предотвратимости установил, что в 8 (57,1%) средний балл более 3 баллов, то есть при этом смертность была предотвратима, в 4 (28,6%) средний балл более 2, гибель была условно-предотвратима и в 2 (14,2%) – менее 1 балла – смертность была непредотвратима.
Упущенные возможности на дородовой помощи были представлены: поздним взятием на учет (более 20 недель беременности), малое количество визитов к акушер-гинекологу, отсутствие консультирования смежных специалистов по коррекции экстрагенитальной патологии, страдает консультирование об опасных симптомах и низкое социальное положение беременной, что диктует необходимость проведения непрерывного обрвзования врачей и акушерок дородового наблюдения.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Беременная Насриддинова Анора 32 года, беременность 2-я, роды 1-е.
Анамнез: первая беременность закончилось замершей беременностью в сроке 16 недель, произведен медикаментозный аборт, в дальнейшем не обследована и не лечилась. Экстрагенитальная патология хроническая гипертензия.
Настоящая беременность: Индекс массы тела 32,6 кг/м².Постановка на диспансерный учет по беременности в 14 недель. Отмечалось ОРВИ с повышением температуры тела в 26 недель беременности не лечилась. Бессимптомная бактериурия 100000 КОЭ – не лечилась. В 32 недель беременности диагностирована задержка роста плода и многоводие.
В 32 недель беременности отмечалось повышение артериального давления 160/100 мм.рт.ст., отмечала головные боли. При кипячении мочи светлая. От госпитализации отказалась. Через неделю в 33 недель беременности беременная обратилась с жалобами на отсутствие шевеления плода в течении 5 дней. Диагноз: беременность 33 недель. Головное предлежание. Хроническая гипертензия. Антенатальная гибель плода. ЗВУР. Многоводие. Бессимптомная бактериурия.
Применение прогностической шкалы антенатальной гибели плода:
Итого баллов более 3, что относится к категории предотвратимого случая.
Заключение: у данной беременной имелся высокий риск антенатальной гибели плода (38 баллов по прогностической шкале), при этом не выполнены необходимые меры: индивидуальное дородовое наблюдение, своевременное выявление и лечение экстрагениатльной патологии, которая приводит к осложнениям со стороны плода как многоводие и задержка развития плода. Необходимость своевременной госпитализации, при осложнении течения беременности. Гибель плода по шкале предотвратимости антенатальной смертности плода относится к предотвратимому случаю (более 3 баллов), что указывает на необходимость усиления дородового наблюдения и коррекции тактики ведения беременности.
Предложенный способ может быть внедрен в национальном центре репродуктивного здоровья, центрах здоровья, перинатальных центрах, отделениях семейной медицины, медицинских домах и в рамках национальных программ по снижению перинатальной смертности, не требует дорогостоящего оборудования и совместим с электронными медицинскими системами.
