Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, к применению доступного неинвазивного метода лазердопплерфлоуметрии для диагностики степени тяжести нейропатии после перенесенного Герпес Зостер, для прогноза и профилактики хронической постгерпетической невралгии.
Выбор наиболее рациональных методов диагностики больных с повреждениями и заболеваниями периферических нервов верхних и нижних конечностей в настоящее время представляет сложную проблему. Имеющиеся в наличии способы инструментальных методов диагностики в частности электронейромиография (ЭНМГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), либо не дают полную картину изображения нервного ствола, либо являются трудоемкими и дорогостоящими и требуют наличия сложного оборудования [1].
Известен способ выявления уровня поражения периферической нервной системы при сенсомоторной нейропатии путем электронейромиографи-ческого (ЭНМГ) исследования состояния периферических нервов [2].
Однако данный метод исследования периферических нервов выявляет лишь степень выраженности нарушения проводимости импульсов по нервному стволу и не дает полную информацию об их состоянии, то есть не определяет уровень и характер его повреждения во всех случаях исследования.
Наиболее близким исследованием является дуплексное ультразвуковое исследование, или спектральное допплеровское ультразвуковое исследование [3], которое состоит режима яркости (В-режим), отображающего анатомию органов, и допплеровского режима (отображающего кровоток), наложенного на В-режим.
Недостатками предложенного способа исследования местного кровотока является косвенная оценка состояния перифирической иннервации в зоне поражения герпес зостер.
Целью и задачей изобретения является повышение диагностики степени постгерпетической невралгии (ПГН) после перенесенного Герпес Зостер, а также для прогнозирования и профилактики хронической постгерпетической невралгии.
Лазердопплерфлоуметрия является неинвазивным способом измерения микроциркуляции, который основан на эффекте Допплера, то есть основан на освещении монохроматическим лазерным лучом ткани и анализе изменений его частоты из-за отражения от движущихся клеток крови [4-5]. Данный показатель выражается в перфузионных единицах (перф.ед). Наиболее доступным органом для оценки микрососудистого русла является кожа, что связано с регуляцией кровотока, которая обеспечивается вегетативными волокнами, короткими рефлекторными дугами и ее локальными рефлексами кожи. Следовательно, нарушение местной гемодинамики может свидетельствовать о ранних признаках нейропатии.
Сущность изобретения заключается в том, что в предлагаемом способе диагностики осуществляется измерение реактивности микрососудов кожи с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Данный метод может быть полезен для выявления ранних изменений функции нервных волокон (в частности, для оценки аксон-рефлекса), а также для мониторинга осложнений, поскольку с увеличением тяжести периферической нейропатии возможно нарушение реактивности кожных микрососудов.
Исследование проводили у больных с постгерпетической невралгией в состоянии полного физического и психического покоя после предварительной адаптации к температуре помещения 20–22 °С, в положении сидя. С целью сравнительного анализа состояния микроциркуляции в зоне болевого синдрома выполняли не менее трёх измерений в ходе одного исследования с последующим вычислением среднего значения.
После регистрации допплерограммы компьютер автоматически формировал следующие показатели: показатель микроциркуляции (ПМ, перфузионные единицы), а также амплитудно-частотный спектр ЛДФ-граммы, представляющий собой отношение амплитуды колебаний (A) к среднеквадратическому отклонению (СКО). Далее регистрировали медленные волны колебаний (Amax LF), характеризующие миогенную активность вазомоторов, быстрые волны колебаний (Amax HF), отражающие флуктуации кровотока, связанные с дыхательными ритмами, а также пульсовые волны колебаний (Amax CF), отражающие флуктуации кровотока, связанные с кардиоритмами.
Датчик устанавливали на наружной поверхности левого предплечья с использованием специального фиксирующего устройства, обеспечивающего неподвижность световода. Регистрацию кровотока проводили в состоянии покоя в течение 3 минут.
При интерпретации допплерограммы оценивали амплитудно-частотный анализ изменений показателя микроциркуляции (ПМ), предусмотренный программным обеспечением ЛДФ. Каждую ритмическую компоненту спектрального анализа ЛДФ-граммы характеризовали двумя параметрами: частотой (F), измеряемой в герцах (Гц), и амплитудой (A), измеряемой в перфузионных единицах.
В процессе исследования регистрировали наиболее значимые виды колебаний:
• Медленные волны флаксмоций - зона LF-ритма (low frequency), отражающая преимущественно активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. По своей природе они связаны с работой вазомоторов (гладкомышечных клеток прекапиллярного звена резистивных сосудов) и относятся к механизмам активной модуляции кровотока. Эти колебания представляют собой изменения тонуса стенок мелких сосудов, обусловленные их собственной мышечной активностью. Частотный диапазон составляет 0,04–0,2 Гц (примерно 1–12 колебаний в минуту). Амплитуда медленных колебаний у здорового человека является преобладающей и в норме составляет 0,6–1,4 перф. ед. Снижение амплитуды LF-волн, как правило, свидетельствует о патологических изменениях микрососудов, сопровождающихся уменьшением способности прекапиллярных сфинктеров к активному сокращению.
• Быстрые (высокочастотные) волны колебаний - зона HF-ритма (high frequency), соответствующая респираторным ритмам в диапазоне 0,2–0,4 Гц (12–18 колебаний в минуту). Они обусловлены передачей дыхательных колебаний на микроциркуляторное русло, преимущественно в его венозном звене, и связаны с дыхательными экскурсиями грудной клетки. Как правило, их частота совпадает с частотой дыхания; в этом случае их называют дыхательными. При несовпадении частот данные колебания относят к парадыхательным. Указанный тип вазомоций связывают с увеличением притока крови к сердцу во время вдоха и его уменьшением во время выдоха. У здоровых людей HF-волны на уровне микроциркуляции выражены слабо или могут отсутствовать, тогда как при ряде патологических состояний их амплитуда возрастает и может становиться преобладающей.
• Пульсовые волны флаксмоций - зона CF-ритма (cardio frequency) с диапазоном частот 0,8–1,5 Гц (примерно 50–90 колебаний в минуту). Кардиоритмы связаны с изменением скорости движения эритроцитов в микрососудах, обусловленным колебаниями систолического и диастолического артериального давления. В норме амплитуда кардиоритмов у здорового человека составляет 0,4–0,6 перф. ед.
Исследование проводили у 65 пациентов с постгерпетической невралгией в возрасте 45–65 лет, из которых 37 - мужчины и 28 - женщины (см. таблицу). Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту.
При сравнении параметров амплитудно-частотного спектра у здоровых лиц и больных с постгерпетической невралгией (ПГН) были выявлены достоверные различия амплитуд пульсовых и дыхательных колебаний. Они заключались в отсутствии пульсовых волн (LF) при тяжелой степени ПГН, а также в их снижении (P<0,05) при легкой (0,5±0,0) и умеренной степени (0,4±0,02) по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц (1,2±0,01).
Отмечалось увеличение амплитуд дыхательных (HF) и сердечных (CF) колебаний при всех степенях тяжести ПГН, достоверно отличающихся от показателей у здоровых (P<0,01). Наиболее высокие значения амплитуды сердечных колебаний наблюдались при тяжелой степени ПГН (0,9±0,04) по сравнению с легкой (0,7±0,01) и умеренной степенью заболевания (0,8±0,02).
При оценке показателей функциональных проб также были выявлены достоверные различия (P<0,05) по всем исследуемым параметрам. По результатам окклюзионной пробы у больных с ПГН установлены значимые изменения: отмечалось увеличение показателя микроциркуляции («биологический ноль») при умеренной степени заболевания в 2 раза по сравнению со здоровыми лицами (5,1±0,3 против 2,6±0,1).
При оценке реактивной гиперемии после окклюзии показатель максимального кровотока (Мmax) у больных с умеренной степенью ПГН оказался в 1,4 раза ниже по сравнению со здоровой группой (9,4±0,01 против 13,2±0,03).
Анализ показателя резерва капиллярного кровотока (РКК) показал, что у больных с умеренной степенью ПГН он достоверно снижен на 30% по сравнению с нормой, а также на 20% по сравнению с легкой степенью и на 24% по сравнению с тяжелой степенью ПГН (P<0,05).
На основании данных лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) были выявлены патологические типы местной микроциркуляции в зоне болевого синдрома. У 36 пациентов с тяжелой степенью ПГН преобладали неблагоприятные типы микроциркуляции: застойно-стазический тип (ЗСТМ) - в 32 (88,9%) случаях и спастический тип (СПТМ) - в 4 (11,1%) случаях. У больных с умеренной степенью ПГН застойно-стазический тип выявлялся в 9 (47,4%) случаях, а спастический - в 10 (52,6%). У всех пациентов с легкой степенью ПГН наблюдался благоприятный гиперемический тип микроциркуляции (ГПТМ).
Таким образом, у больных с постгерпетической невралгией выявляются нарушения микроциркуляции в зоне болевого синдрома, степень выраженности которых нарастает по мере утяжеления заболевания. Это позволяет рассматривать показатели местного кровотока как косвенные маркеры степени повреждения нервных окончаний, что необходимо учитывать при диагностике и выборе тактики лечения.
Следовательно, включение метода лазерной допплеровской флоуметрии в алгоритм диагностики постгерпетической невралгии позволяет оценивать состояние капиллярного кровотока как на этапе кожных проявлений герпеса зостер, так и при абортивных формах заболевания, а также в стадии регресса высыпаний в зоне иннервации пораженного нерва. Интерпретация полученных данных дает возможность косвенно оценить глубину поражения нервных волокон на ранних стадиях, определить степень тяжести ПГН и прогнозировать риск хронизации болевого синдрома.
Предлагаемый метод является воспроизводимым и может быть многократно использован в клинической практике для оценки степени тяжести постгерпетической невралгии.
