Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с классической невралгией тройничного нерва, обусловленной нейроваскулярным конфликтом.
Известен способ хирургического лечения невралгии тройничного нерва, при котором с целью профилактики послеоперационных осложнений вскрытые ячейки сосцевидного отростка тампонируют фрагментами гемостатической губки, пропитанной раствором хлоргексидина, после чего ячейки пломбируют хирургическим воском [1].
Недостатком данного способа является его узкая направленность: он решает задачу герметизации трепанационного отверстия и профилактики ликвореи и инфицирования со стороны костных структур. Однако данный способ не направлен на решение основной проблемы рецидива невралгии — повторного формирования нейроваскулярного конфликта и спаечного процесса непосредственно в мостомозжечковом углу. Применение антисептика в данном случае ограничено периферическим костным этапом операции и не влияет на стабильность положения сосуда относительно корешка нерва.
Известен также способ лечения невралгии тройничного нерва, при котором под эндоскопическим и электрофизиологическим контролем осуществляют деструкцию корешка тройничного нерва с помощью диодного лазера [2].
Недостатком данного способа является отсутствие учета этиологии и характера патологического процесса, что приводит к рецидиву болей не менее чем у 20–25% пациентов в течение первого года после операции .
Известен способ лечения невралгии тройничного нерва, при котором в условиях нейроваскулярного конфликта выполняют деструкцию чувствительного корешка с помощью установки «Гамма-нож» [3]. Однако данный способ является финансово затратным и характеризуется кратковременным клиническим эффектом (сохраняющимся в среднем на протяжении 6–9 месяцев).
В качестве прототипа выбран классический способ микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва, заключающийся в мобилизации компримирующего сосуда, его отделении от корешка нерва и установке между ними тефлонового протектора. Недостатком прототипа является риск смещения тефлоновой прокладки и отсутствие биологической защиты от формирования соединительнотканных спаек между протектором и стволом нерва [4].
Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения классической невралгии тройничного нерва при нейроваскулярном конфликте, обеспечивающего снижение частоты рецидивов болевого синдрома и послеоперационных осложнений.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения и снижение риска рецидива невралгии тройничного нерва за счет обеспечения стабильной фиксации сосуда в физиологическом положении и создания многослойного барьера, предотвращающего развитие спаечного процесса. Использование комбинированного протектора (тефлон, пропитанный антибиотиком, гемостатическая губка и жировая ткань) позволяет минимизировать риск инфекционных осложнений и послеоперационных кровоизлияний, являющихся основной причиной формирования рубцовых спаек в мостомозжечковом углу.
Технический результат достигается за счет создания в зоне нейроваскулярного конфликта многокомпонентной антиадгезивной и противовоспалительной системы, обеспечивающей стабильную пространственную изоляцию компримирующего сосуда от корешка тройничного нерва.
Новизна предлагаемого решения заключается в синергетическом эффекте трех составляющих:
Тефлоновый нейропротектор, предварительно пропитанный раствором антибиотика широкого спектра действия, выполняет роль жесткого механического каркаса, гасящего пульсовую волну артерии, и одновременно служит депо-носителем антибактериального препарата. Это минимизирует риск асептического воспаления в зоне имплантации, которое является пусковым механизмом для избыточного образования соединительной ткани.
Гемостатическая губка «Тахокомб» обеспечивает локальный гемостаз из капиллярного русла и мелких вен мостомозжечкового угла. Исключение микрокровоизлияний предотвращает организацию фибриновых сгустков, которые в классических методиках трансформируются в грубые послеоперационные спайки.
Фрагменты аутологичной жировой ткани создают биологически совместимый «мягкий» барьер между инородным телом (тефлоном) и нежной структурой корешка нерва. Жировая ткань предотвращает миграцию (смещение) тефлонового протектора и способствует формированию физиологичной прослойки, имитирующей естественное ликворное пространство.
Совокупность этих признаков позволяет не просто механически разделить конфликтующие структуры, но и биологически модифицировать зону операции, исключая основные причины рецидивов: миграцию протектора и развитие спаечного процесса.
Способ осуществляют следующим образом: пациенту с жалобами на боли в зоне иннервации ветвей тройничного нерва выполняют магнитно-резонансную томографию головного мозга согласно протоколу обследования 3D-TOF и FIESTA в трехмерной реконструкции, при которой можно увидеть ход корешка тройничного нерва и его соотношение с сосудами мостомозжечковой цистерны. При патологически низком расположении верхней мозжечковой артерии, которая чаще всего является компримирующим фактором нерва, возникает нейроваскулярный конфликт, который выявляется на МРТ.
В данном случае выполняется оперативное лечение путем краниоэктомии затылочной кости в ретросигмовидной области. После небольшого рассечения твердой мозговой оболочки позади сигмовидного синуса производят небольшую ретракцию соответствующей гемисферы мозжечка в мостомозжечковом углу. При эвакуации ликвора из большой цистерны задней черепной ямки происходит уменьшение объема гемисфер мозжечка и увеличение пространства для доступа в мостомозжечковый угол.
Далее производят идентификацию корешка тройничного нерва, который сдавлен сосудами (чаще всего это верхняя мозжечковая артерия) мостомозжечкового угла с многочисленными соединительнотканными спайками. Отличительным моментом является то, что после полного отделения нерва от спаянных окружающих структур вначале производят перемещение сосуда в исходное физиологическое положение (дислокация) и производят изоляцию нерва с помощью трех компонентов: специальный тефлоновый нейропротектор - заранее пропитанный в растворе антибиотика для снижения риска инфекционных осложнений (тефлон пропитывается антибиотиком непосредственно перед установкой), гемостатическая губка «Тахокомб» и кусочки жировой ткани.
Данный метод предотвращает повторное возникновение спаечных процессов между нервом и сосудом, вследствие чего значительно уменьшается процент рецидива невралгии тройничного нерва до 4–5% (согласно исследованиям ученых, процент рецидива невралгии тройничного нерва достигает 38%). По данным исследования клиники университета Питсбурга, штата Пенсильвания, Соединенных Штатов, где была произведена микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва у 1185 пациентов с 1972 по 1991 г., эффективность терапии составила 82%, а при 10-летнем катамнезе эти цифры составили 32%. По данным исследования российских ученых, после МВД через 1–2 года 88% больных не испытывали боли и не нуждались в препаратах, а при долгосрочном наблюдении (4–5 лет) этот показатель составил 58%.
Таким образом, использование тактики дислокации сосуда и расположение сосуда на определенном расстоянии от нерва устраняет сам факт повторного возникновения нейроваскулярного конфликта. Предварительное пропитывание нейропротектора в растворе антибиотика снижает процент возникновения послеоперационных инфекционных осложнений. Использование гемостатической губки «Тахокомб» останавливает кровотечение из мелких сосудов, таким образом предотвращая возникновение кровоизлияния, которое приводит к спаечным процессам в мостомозжечковом углу. Использование кусочков жира дополнительно предотвращает возникновение спаечных процессов в мостомозжечковом углу.
Данным методом успешно прооперированы 15 пациентов. Все 15 пациентов выписаны в удовлетворительном состоянии. При оценке интенсивности боли по шкале оценки боли Неврологического института Барроу все пациенты получили 1 балл. Следует подчеркнут, что благодаря именно этой методике удалось добиться оценки в 1 балл по шкале Барроу. При 2-летнем наблюдении не отмечен рецидив заболевания.
Пример клинического применения способа: Больная Ж., 46 лет. Обратилась с жалобами на острые стреляющие боли правой половины лица наподобие удара током. Приступ резко усиливается при чистке зубов, во время приема пищи. Боли появились 7 лет назад, начало заболевания связывает с переохлаждением. Принимает до 1000 мг финлепсина в сутки. Объективно: резкая болезненность при пальпации мест выхода 2-й и 3-й ветвей правого тройничного нерва.
Была госпитализирована с диагнозом: «Классическая невралгия тройничного нерва нейроваскулярной этиологии». На МРТ головного мозга подтвержден нейроваскулярный конфликт тройничного нерва с верхней мозжечковой артерией. Больной под общей анестезией произведена операция — модифицированная микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва. Во время операции идентифицирован корешок тройничного нерва, тесно спаянный с верхней мозжечковой артерией. Произведено рассечение спаек, дислокация сосуда с помещением сосуда в физиологическое положение, изоляция нерва с помощью трехкомпонентного изолятора, состоящего из нейропротектора, гемостатической губки «Тахокомб» и кусочков жировой ткани. Послеоперационный период протекал без осложнений, явлений ликвореи и инфекционных процессов не наблюдалось. При контрольной МРТ через 12 месяцев положение протектора стабильно, признаков формирования грубого фиброза и спаечного процесса в области мостомозжечкового угла не выявлено. Пациентка наблюдалась в течение 2 лет. Рецидива нет. Интенсивность боли по шкале Барроу — 1 балл».
Таким образом, использование адекватной тактики лечения при классической невралгии тройничного нерва при нейроваскулярном конфликте позволило полностью отменить финлепсин и добиться отсутствия болей. Результаты клинических испытаний показали явные преимущества предлагаемого способа по сравнению с классическим. При использовании предлагаемого способа у 15 больных, наблюдавшихся в Национальный медицинский центр Республики Таджикистан (НМЦ РТ) в отделении нейрохирургии на кафедре нейрохирургии и сочетанных травм ГОУ «ТГМУ имени Абуали ибни Сино», не отмечен рецидив заболевания. Ни в одном случае не наблюдались послеоперационные осложнения.
