СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УНИВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРПА

(56)    Изобретение относится к медицине, к сердечно-сосудистой хирургии, а именно к хирурги­ческому доступу при лечении врожденных пороков сердца с унивентрикулярным кровообращением.

В настоящее время для лечения пациентов с унивентрикулярными формами врожденных пороков сердца применяют следующие хирургические мето­ды: наложение системно- легочных анастомозов в различных модификациях, двунаправленный каво­пульмональный анастомоз по Фонтену с частичным и полным обходом правых отделов сердца [1].

В последнее время при хирургическом лече­нии пациентовс унивентрикулярными формами врожденных пороков сердцапервым этапом наиболее часто используют наложение двунаправленного ка­вопульмонального анастомоза по Glenn с частичным обходом правых отделов сердца. Для наложения данного анастомоза во всех случаях продольно по всей длине вскрывается полость перикарда (фигура

2

1) для получения доступа к магистральным сосудам. В отдаленном послеоперационном периодев полости перикарда и переднем средостении возникает выра­женный спаечный процесс, и когда возникает необхо­димость для выполнения второго этапа операции, пе­ред кардиохирургом встает проблема доступа к сердцу и его магистральным сосудам. Спаечный процесс в переднем средостении не "олько, осложняет доступ к сердцу, но и сопровождается массивным кровотечени­ем при выделении сердца, что приводит не только к удлинению времени оперативного вмешательства, но и к развитию различных осложнений, угрожающих жиз­ни пациента. Для снижения спаечного процесса в пе­реднем средостении некоторые авторы предлагают использовать препарат колхицин или же заплату из политетрафторэтилена, но эти методы не всегда явля­ются эффективными [2].

Прототипом может служить продольное вскрытие перикарда при «Наложении двунаправленно­го кавопульмонального анастомоза» в условиях искус­ственного кровообращения [3].

При данном способе доступ к верхней полой вене, правой легочной артерии и правому предсердию сердца осуществляется с помощью широкого вскры­тия перикарда. Для подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения канюлируется аорта в её восходящей части ниже места отхождения брахи­оцефального ствола. Для этого накладываются два кисетных шва на переднюю стенку аорты нитью Prolene 4/0 с захватом адвентициального слоя. Скаль­пелем №11 делается небольшой эллипсовидный надрез, через который вводится изогнутая или прямая аортальная канюля и над ней затягиваются оба кисет­ных шва. Для осуществления венозного возврата ка­нюлируются верхняя и нижняя полые вены. Для ми­нимизации травмы и сохранения функциональной способности правого предсердия полые вены канюли­руются пристеночно. Для этого производится тща­тельная мобилизацию поль х вен: верхняя полая вена отделяется на всём протяжении от перикарда до места впадения в неё поперечной вены (последняя также мобилизовывается). После этого все эти вены обходят тесьмой и берутся в турникеты. Для обеспечения наибольшей мобильности верхней полой вены её ка­нюляцию осуществляют максимально высоко.

Сущность изобретения поясняется фигурами. На фиг. 1 показан широкий разрез на пе­рикарде (указан стрелками), где Ао- аорта, ПП- пра­вое предсердие, ВПВ- верхняя полая вена, НПВ- нижняя полая вена, ЛА- ствол легочной артерии, ПЛА- правая легочная артерия, ЛЛА- левая легочная артерия. На фиг. 2 - этап формирования двунаправ­ленного кавопульмонального анастомоза (указан стрелкой) после наложения шунта между верхней полой веной и правым предсердием через широкий разрез на перикарде. На фиг. 3 - миниразрез на пери­карде (указан стрелками). На фиг. 4 - этап формиро­вания двунаправленного кавопульмонального ана­стомоза (указан стрелкой) после наложения шунта между верхней полой веной и правым предсердием через миниразрез на перикарде. На фиг. 5 - этапы наложения кавопульмонального анастомоза. А- пересечена верхняя полая вена с продольным надре­зом в её дистальной части и продольный разрез на правой легочной артерии. Б - наложен широкий ана­стомоз между дистальной частью расширенной верхней полой вены и правой легочной артерией по типу конец в бок, где Ао - аорта, ПП - правое пред­сердие, ПЖ - правый желудочек.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ

Больной У.Б. 2016 г.р. ИБ № 992 поступила 13.03.2018г. в отделение врожденных и приобретен­ных пороков сердца РНЦССХ со слов матери с жа­лобами на тахикардию, одышку и усталость при не­значительной физической нагрузке, синюшность пальцев кистей и стоп.

Из истории болезни стало известно, что врожденный порок сердца был установлен при рож­дении. Получала амбулаторное консервативное ле­чение с временным эффектом. Больная после осмот­ра кардиохирурга была госпитализирована в РНЦССХ для обследования и лечения.

Было произведено эхокардиографическое исследование: ФВ- 64%. ВПС. Атрезия трикуспи­дального клапана. Дефект межжелудочковой перего­родки. Гипоплазия левого желудочка.

На ангиокардиограмме: ВПС. Атрезия три­куспидального клапана. Дефект межжелудочковой перегородки. Дефект межпредсердной перегородки. Гипоплазия левого желудочка.

Со стороны других анализов изменений не отмечается.

При внешнем осмотре отмечается синюш­ность кожных покровов и слизистых, акроцианоз носогубного треугольника. Пальцы в виде «барабан­ных палочек», ногти в виде «часовых стекол». Пери­ферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. При аускультации над лёгкимивы- слушивается везикулярное дыхание. ЧДД-25 в 1 мин. SpO₂ - 68%. Тоны сердца ритмичные, ясные. В IV межреберье слева выслушивается систолический шум. А/Д-90/60 ммрт.ст. ЧСС-157 ударов в I мин.Язык влажный, чистый. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не паль­пируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с двух сторон. Физиологические отправления не нарушены.

Клинический диагноз: Врожденный порок сердца. Единственный желудочек сердца.

В условиях обшей анестезии произведена опе­рация: «Наложение двунаправленного кавопульмо­нального анастомоза» на работающем сердце с приме­нением временного шунта, соединяющего верхнюю полую вену с правым предсердием через миниразрез на перикарде, осуществляется следующим образом. После рассечение кожи и подкожно-жировой клетчат­ки выполняется продольная стернотомия. Следующим этапом для получения доступа к правому предсердию перикард вскрывается не во всю длину как обычно, а именно над правым предсердием и верхней полой ве­ной на участке 4-5 см. Производится тщательная мо­билизация верхней полой вены, которая отделяется на всём протяжении от перикарда до места впадения в неё поперечной вены (последняя также мобилизовывает­ся). После этого все эти вены обходят тесьмой и берут­ся в турникеты. Для обеспечения наибольшей мобиль­ности верхней полой вены её канюляцию осуществля­ют максимально высоко. На переднюю стенку верхней полой вены накладывают кисетный шов нитью Prolene 5/0 и в середине шва выполняют разрез, через который вводят Г-образную угловую канюлю. Правое предсер­дие канюлируют в области его ушка. Для этого на уш­ко правого предсердия накладывают кисетный шов нитью Prolene 4/0 и через него в полость предсердия вводят вторую венозную канюлю. После подсоедине­ния обеих канюл между собой выделяется правая лё­гочная артерия на всём протяжении, от устья до би­фуркации и долевых ветвей. Последние обходят лав­сановыми нитями и берут в турникеты. Следующим шагом выделяется непарная вена и перевязывается с прошиванием двумя нитями Prolene 5/0, а затем пере­секается между ними. С помощью углового сосудисто­го зажима пережимается верхняя полая вена на 1 см выше от места её соединения с правым предсердием и отсекается от предсердия. Производится пережатие угловым сосудистым зажимом устья правой лёгочной артерии, как можно ближе к восходящей аорте. Для прекращения поступления крови в просвет правой ле­гочной артерии, чтобы работать в условиях сухого операционного поля производится пережатие её доле­вых ветвей в ранее наложенных турникетах. После подготовки к наложению анастомоза скальпелем про­изводится продольный разрез по верхнему краю пра­вой лёгочной артерии. Для контроля величины разреза на передние и задние края правой легочной артерии накладываются две держалки нитью Prolene 6/0. По­следние растягиваются в противоположные стороны и с помощью угловых ножниц удлиняется разрез в ди­стальном и проксимальном направлении. Величина разреза должна быть чуть больше диаметра верхней полой вены, чтобы при наложении анастомоза не раз­вился его стеноз. Следующим этапом между дисталь­ной частью отсечённой верхней полой вены и правой лёгочной артерией накладывается анастомоз чаще ни­тью Prolene 6/0 по типу конец в бок.

1.    Zihni Mert Duman, Ersin Kadirogullari, Mus­tafa Can Kaplan, Bari? Timur, Aylin Bajgoze, Emre Yajar, Muhammed Bayram, Unai Aydin, Burak Onan. Central vs. Peripheral Cannulation During Reoperations: A Propensity Score Matching Analysis. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery 38, e20220463, 2023.

2.    Emin Can Ata, Korhan Erkan li, Mustafa Ozer Ulukan, Yahya Yildiz, Halil Tiirkoglu, Sedat Pasli. Pe- ripherial vs. Central Cannulation in Cardiac Reopera­tions: Technical Considerations and Outecomes. Brazili­an Journal of Cardiovascular Surgery 35, 420-426, 2020.

3.    Ihsan Peker, Orhan Gokalp, Yiiksel Be$ir, Levent Yilik, Hasan Iner, Nihan Yejilkaya, §ahin I?can, Ali Gilrbuz. Effect of entering cardiopulmonary bypass prior to sternotomy on outcomes in redo open heart sur­gery. Cardiovascular Surgery and Interventions 7 (2), 070-075, 2020.