Изобретение относится к медицине, а именно к панкреатологии, и может быть использовано при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.
Известен способ проведения ранней нутритивной поддержки у детей с тяжелой термической травмой» [1], заключающийся в том, что питание больных проводят через назогастральный зонд смесью для клинического питания одновременно с противошоковой терапией и начинают его с предварительного энтерального введения эритромицина в дозе 30 мг на год жизни, но не более 300, и по истечении 20 мин приступают к капельному введению питательных смесей.
Известен способ раннее энтеральное питание при полиорганной недостаточности [2], заключающийся в том, что использование питательных смесей в «Peptamen» и «Nutrilan» оказывает положительный эффект на иммунный и белковый статус у больных с полиорганной недостаточностью.
Известен способ раннее энтеральное питание при гастроэктомии, резекции желудка, резекции поджелудочной железы [3], заключающийся в том, что через назоинтестинальный зонд осуществляли декомпрессию кишечника и энтеральное питание в послеоперационном периоде. Вводили смесь «Нутризон» со скоростью 25 мл/час в 1-е сутки, увеличивая до 100 мл/час к 3-м суткам.
Известен способ энтерального зондового питания [4], заключающийся в том, что производят предварительно электростимуляцию тонкого кишечника в течение 30-45 мин при одновременном контроле гидростатического давления и при повышении давления проводят дополнительно стимуляцию от 2 до 10 сеансов по 10 мин с 20-минутными промежутками между ними, не прекращая введения питательной смеси через зонд-электростимулятор с вынесенным на периферический конец выключателем генератора электрических импульсов.
Известен способ послеоперационного энтерального лечебного питания [5], заключающийся в том, что производят контролируемый непрерывный мониторинг внутрипросветного давления на уровне инстилляции перфузионных сред, а также в проксимальном сегменте тонкой кишки вблизи формируемых анастомозов и при наличии пропульсивной активности кишечной стенки применяют трансинтенстинальные инфузии с выявлением физиологически обоснованных требований к составу растворов и смесей.
Однако данные способы имеют ряд недостатков, а именно:
- питательные смеси вводят постоянно капельно, что менее физиологично;
- для введения питательной смеси используют назогастральный зонд, что не предотвращает гастроэзофагальный рефлюкс. Либо используют назоинтестинальный зонд, через который происходит потеря части питательной смеси;
- энтеральное питание начинается только в послеоперационном периоде;
- наличие дополнительного оборудования (зонд-электростимулятор, трансинтенстинальные датчики).
Наиболее близким аналогом является способ проведения нутритивной поддержки больных нуждающийся в интенсивной терапии путем введения полуэлементой смесью «Нутриэн Элементаль» в просвет тонкой кишки по два раза в сутки, общим объёмом до 1500 ккал с помощью назогастроинтестинального зонда, который интраоперационно устанавливается на 70–80 см дистальной связки Трейтца [1].
Недостатками данного способа, в основном, являются:
1. Противопоказания применение метода при лечении больных с паралитической кишечной непроходимости.
2. Малоэффективность метода при наличии рвоты у больных в раннем послеоперационном периоде.
3. Ограничение применение метода при проведении энтеральной нутритивной поддержки больных с деструктивным панкреатитом из-за наличия пареза ЖКТ и риска учащения тошноты и рвоты при введении нутриена.
Цель изобретения является улучшение результатов хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.
Поставленная цель достигается путём предварительного лаважа просвета тонкой кишки заранее подготовленным тёплым оксигенированным 0,9% физиологическим раствором с последующим двукратным пероральном приёме измельчённого (1 таблетка) противорвотного средства центрального действия - «метоклопрамид»-а с интервалом 15 мин., который после измельчения растворяется в 10 мл 0,9% физиологическом растворе NaCI. В последующем через 20 минут заранее подготовленная смесь «Нутриэн Элементаль» вводится через проведённый тонкий назогастроэнтеральный зонд, установленный в просвете тонкой кишки для нутритивной поддержки больных в раннем послеоперационном периоде. Способ осуществляется следующим образом: с целью проведения энтеральной нутритивной поддержки восполнения белково-энергетической недостаточности у больных с острым деструктивным панкреатитом по окончанию основного этапа операции устанавливается назогастроинтестинальный зонд, конец который находятся на 70–80 см ниже связки Трейтца. В раннем послеоперационном периоде вводятся готовый полуэлементный смесь «Нутриэн Элементаль» по два раза в сутки, общим объёмом согласно суточной потребностью.
Положительными сторонами предложенного способа являются:
1. Более доступный и простой метод послеоперационного введения больных и восполнения белково-энергетическогой недостаточности у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита.
2. Возможность применения полноценной энтеральной нутритивной поддержки и восполнения белково-энергетической недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных нуждающийся в интенсивной терапии при наличии тяжелой эндотоксемии.
3. Даёт возможность провести энтеральное нутритивное лечение пациентов с острым деструктивным панкреатитом осложнившийся энтеральной недостаточностью.
4.Предотвращает дислокацию и контаминацию бактерий в тонкой кишке.
5. Лечит энтеральную недостаточность, резвившуюся при остром деструктивном панкреатите.
6. Предотвращает развитие осложнений в портальной системе.
Механизм действия метоклопрамид заключается в том, что он действует как антагонист допамин-2-рецепторов, увеличивая холинергическую сократительную активность выхода из желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки, благодаря который исчезает тошнота и рвота у больных, и позволит применение энтерального нутритивного питания.
Изложенное выше находит своё подтверждение в следующем клиническом наблюдении:
Больной А., 64 лет, обратился в ГУ «МГЦ СМП» г. Душанбе в тяжелом состоянии, с жалобами на острые боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, вздутие живота, тошноту и многократную рвоту, повышение температуры тела, сухость во рту и общую слабость. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. В легких выслушивалось везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 98 ударов в 1 минуту. АД=115/85 мм рт. ст. Живот вздут, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, но болезненно во всех отделах, особенно в эпигастральной и левом подреберье. Лабораторно выявлено повышение уровня лейкоцитов (12х129). Амилаза крови 340 Е/л, диастаза мочи 1850 Е/л. Билирубин 27 мкмол/л. Со стороны других общеклинических и биохимических показателей отклонении от нормы не отмечался. На рентгенограммах органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. При УЗИ в сальниковой сумке и в малом тазу выявлено наличие свободной жидкости, структура поджелудочной железы неоднородная, отёчная, увеличена в размерах. Стенки желчного пузыря утолщены, отёчные, в просвете имеется конкременты d-9х11мм. Холедох не расширена, в просвете нет конкремента.
После проведения необходимой предоперационной подготовки под общем эндотрахеальном обезболивании была проведена верхнесрединная лапаротомия, при котором установлена наличие геморрагического панкреонекроза и калькулёзного холецистита. В сальниковой сумке, в правом боковом канале и в малом тазу имелось геморрагический жидкость до 1,5 литра, что была осушена. Решено провести холецистэктомию, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, абдоминизация поджелудочной железы. Санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. По завершению основного этапа операции на 70–80 см дистальные связки Трейтца установлена назогастроинтестинальный зонд. На 3 сутки после операции по мимо проведения необходимых инфузионных терапии с целью устранения бактериальной дислокации в тонкой кишке и энтерального нутритивного восполнения белково-энергетического потенциала организма через установленной назогастроинтестинальный зонд вводили смесью «Нутриэн Элементаль» по два раза в сутки, общим объёмом до 1500 ккал. За 20-30 минут до введения вышесказанного смеси проведено энтеральный лаваж оксигенированным физраствором и в последующем перорально больной принимал измельчённые таблетки «метоклопрамид», растворенный в 10 мл 0,9% раствора NaCI.
Процедура нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде продолжалась от 4-х до 10 дней, и до полного появления перистальтических движений кишечника и появление стула.
Через месяц от момента выписки пациента при контрольном УЗИ определялся нормальная картина поджелудочной железы, о нормальном функциональном её состоянии показывали лабораторные данные.
Таким образом, предлагаемый способ нутритивной коррекции белково-энергетической недостаточности при остром деструктивном панкреатите улучшает результат хирургического лечения данного контингента больных, уменьшает частоту развития гнойно-воспалительных осложнений, тем самым способствует раннему восстановлению кишечной микрофлоры, улучшению общего состояния пациента их трудоспособности и минимизация экономических затрат.
