Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу реконструктивной хирургии абдоминальной области.
Лечение наружных грыж живота остаётся актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии, что обусловлено большой распространенностью заболевания, так грыженосителями являются до 7% взрослого населения, высокой частотой развития осложнений в виде ущемления до 20%, и летальностью до 8% [1]. Лица пожилого и старческого возраста страдают чаще – грыжи регистрируются в 15–17% случаев [2]. Гигантские вентральные грыжи могут развиться после абдоминальной хирургической операции, но может также возникнуть спонтанно, например, из пупочной или эпигастральной грыжи. Факторами, предрасполагающими к образованию грыжи, являются послеоперационная инфекция, плохая хирургическая техника, плохие привычки, такие как курение, и другие заболевания, такие как диабет, ожирение и измененный метаболизм коллагена. Послеоперационная грыжа возникает у 10–23 % пациентов после абдоминальной хирургии и еще чаще после экстренных процедур [3].
Хирургическое лечение наружных грыж живота остаётся актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии. В мире ежегодно выполняется более 1,5 млн грыжесечений при наружных грыжах живота [1]. До сих пор применяются операции с методами аутопластики, рецидив при этом достигает от 5 до 60%, при применении методов аллопластики – в среднем от 3 до 20%[3]. Неудовлетворительные результаты герниопластики вентральных грыж местными тканями и внедрение в герниологию современных протезов показали, что герниопластика «без натяжения» с применением аллопластических материалов позволяет значительно снизить частоту осложнений и рецидивов грыж [4]. Несмотря на то, что аллопластические методы герниопластики более эффективны, чем аутопластика, пока до конца не разработаны показания, противопоказания и виды их применения. В связи с этим, остаются не до конца решенными вопросы хирургического лечения гигантских грыж передней брюшной стенки.
Наиболее близким способом к изобретению является способ укрытия дефекта передней брюшной стенки при гигантских грыжах путем ненатяжной пластики с применением сеток предбрюшинно по типу in lay. При данной операции после выделения грыжевого мешка, низведения органов в брюшную полость и оценки дефекта передней брюшной стенки используют эндопротезирование передней брюшной стенки полипропиленовыми сетками in lay [1]. Известный способ пластики грыжевых ворот имеет ряд недостатков:
использование полипропиленовой сетки при герниопластике вентральных грыж, как инородное тело, имеет высокий риск отторжения; эндопротезирование по типу «in lay», непосредственно, которая распространяется на мышцы передней брюшной полости, брюшину и органы брюшной полости может привести к таким осложнениям, как нагноение, кишечная непроходимость; имеется высокий риск рецидива грыжи при самоконтракции сетчатого эндопротеза.
Целью изобретения – снижение риска осложнений, связанных с контактом полипропиленовых сеток с органами брюшной полостии двойное укрепление передней брюшной сетки со снижением рецидива патологии.
Поставленная цель достигается способом укрытия дефекта передней брюшной стенки при гигантских грыжах, включающий проведение приемов герниопластики с использованием сетчатого эндопротеза по типу «onlay», причем предварительно выкраивают два прямоугольных лоскута, один с латерального края грыжевых ворот, другой – с нижнего края дефекта, при этом первым лоскутом укрывают дефект брюшной полости, поверх которого размещают сетчатый эндопротез по типу «onlay», после чего вторым лоскутом накрывают установленный эндопротез и фиксируют его.
Заявляемый способ поясняется графическими изображениями, где:
на фиг. 1 и 2. – показан выполненный доступ к грыже и мобилизация грыжевого мешка и окружающих тканей с выкраиванием 2 прямоугольных лоскутов;
на фиг. 3 - укрытие грыжевого дефекта первым лоскутом с размещением поверх него сетчатого эндопротеза по типу «onlay» с его фиксацией;
на фиг 4. показано укрытие вторым лоскутом из мобилизованных тканей грыжевого мешка поверх эндопротеза с созданием дубликатуры.
Под общим обезболиванием через доступ по технологии абдоминопластики производят острым и тупым путем выделение грыжевого мешка до грыжевых ворот, мобилизуют местные ткани, осуществляют вскрытие грыжевого мешка и оценку грыжевого содержимого, выполняют низведение петель кишечника или сальника с частичной/или без резекции большого сальника при необходимости. После выкраивают два прямоугольных лоскута с латерального и нижнего краев грыжевых ворот, представляющие собой утолщенные стенки грыжевого мешка и мышечно–апоневротических местных тканей, затем проводят пластику грыжевых ворот с созданием дубликатуры из 2 выкроенных лоскутов с размещением поверх первого лоскута полипропиленовой сетки по типу «onlay» с последующим укрытием сетки вторым выкроенным из элементов грыжевого мешка прямоугольным лоскутом. Редон-дренаж. Послойные швы на рану.
Изобретение имеет ряд преимуществ:
1. Использование мобилизованных местных тканей при гигантских грыжах позволяет избежать контакта с петлями кишечника и большого сальника, что резко снижает риск осложнений, связанных с контактом полипропиленовых сеток с органами брюшной полости, таких как нагноение, отторжение, кишечная непроходимость, перитонит.
2. Применение сетчатого эндопротеза по типу «on lay» между двумя листками аутопластичных тканей позволяет провести двойное укрепление передней брюшной стенки с практической изоляцией эндопротеза как от органов брюшной полости, так и от подкожно-жировой клетчатки с минимизацией риска осложнений.
3. Использование комбинированной пластики передней стенки живота при гигантских грыжах с применением полипропиленовой сетки «on lay» между листками сформированной дубликатуры позволяет укрепить брюшную стенку со снижением рецидива патологии.
Заявленный способ подтверждается клиническим примером.
Пример. Больная Р., 1969 г.р., ИБ № 207, поступила в отделение реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии с диагнозом: Послеоперационная гигантская грыжа передней брюшной стенки.
Больная поступила через 3 года холецистэктомии доступом из срединной лапаротомии (2019г). По поводу грыжи обратилась в РНЦССХ, куда была госпитализирована в ОПРМХ РНЦСХ.
При осмотре живота форма ассиметрична из-за образования по передней стенке живота, по средней линии которого имеется широкий послеоперационный рубец. Грыжевое образование размерами 20 х 18 см без признаков воспаления, пальпаторно отмечается незначительная болезненность, содержимое частично вправляется в брюшную полость. Кашлевой толчок положительный, в вертикальном положении образование увеличивается в размере, при УЗИ и КТ содержимым грыжевого мешка являются сальник и петли тонкой кишки без признаков невправимости.
Пример 2. 20.12.2023 г. больной в плановом порядке выполнена операция – Абдоминопластика. Лапаротомия. Хернитомия и пластика передней брюшной стенки комбинированным способом.
Под эндотрахеальным наркозом доступом по технологии абдоминопластики произведено постепенное выделение кожно-жирового лоскута в каудальном направлении с острожным выделением острым и тупым путями элементов грыжевого мешка. При ревизии имеется грыжа размерами 16х 14 см, и после рассечения грыжевого мешка содержимым оказался большой сальник и часть тонкого кишечника. После низведения элементов грыжи проводится пластика грыжевых ворот посредством создания дупликатуры из двух П-образных лоскутов из элементов грыжевого мешка и мышечно-апоневротического слоя. Для профилактики рецидива между листками сформированной дубликатуры используется полипропиленовая сетка по типу
«onlay» размерами 15 х 15 см. Гемостаз во время операции. Редон–дренаж. Послойный подкожный шов на рану Vicryl 3\0. Внутрикожный шов Nylon-3/0. Гемостаз во время операции
