Изобретения относится к медицине, а именно к хирургии, нефрологии, урологии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, и может быть использовано для классификации острого почечного повреждения (ОПП) у детей для определения тяжести стадии, почечной дисфункции.
Известен способ определения острой почечной недостаточности (ОПН) по классификацию Тарееву Е.А. (1983). Данный способ заключается в том, что по локазации возникновения «повреждения» (преренальная, ренальная, постренальная); по этиопатогенезу (шоковая почка, токсическая, острая инфекционная, сосудистая или урологическая обструкция, аренальное состояние); по течению и периодам (инициальный-начальный, олигоанурии, период восстановления диуреза (фаза раннего и фаза полиурии) и выздоровления; по тяжести степени (1 легкая, 2 средней тяжести, 3 тяжелая) определяли стадии и тяжести острого почечного повреждения у детей [1].
Недостатки способа. Необходимо отметить, что способ определения острой почечной недостаточности (ОПН) по классификации Е.А. Тареева определяют 4 стадии выздоровления, при этом отсутствуют признаки развития ХБП, как осложнения ОПП.
Известен способ определения острого повреждения почек. В 2003 году была создана группа ADQI (Acute Dialysis QualityInitiative), заменившая термин «острая почечная недостаточность» и классификацию RIFLE по первым буквам каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (Endsta gerenal disease). Классификация RIFLE представляет собой первый шаг в формировании системного подхода при ведении пациентов с ОПП на основании доказательной медицины. Система RIFLE включает не только оценку 3-х уровней почечной дисфункции (R, I, F), но и 2-х конечный результат течения ОПП: стадии L (Loss) и E (Endsta gerenal disease). Таким образом, подчеркивается разница адаптивных процессов между пациентами с обратимой и необратимой почечной дисфункцией, с возможным переходом в ХБП [2].
Для определения ОПП в RIFLE были выбраны 2 критерии – сывороточный креатинин и уровень диуреза, наиболее часто используемые клинические параметры оценки функции почек. Необходимо учесть, что в 50% ОПП может быть не олигурическим, то есть Scr в таких случаях – единственный критерий ОПП [3].
Недостатки способа: Необходимо отметить, что способ определения острого повреждения почки, имеет классификацию, которая была создана для выявления начальных стадий стандартизированным способом, а не для определения причины и тяжести. Кроме этого в остром периоде ОПП можно определить уровень почечной дисфункции (R, I, F), но к сожалению, два конечных результата можно анализировать только через >4 недели L и >3 месяца E стадии, что создает неудобства в профилактике и лечении этого синдрома. Хотя диагностическая ценность RIFLE подтверждена > 200.000 случаями [4].
Наиболее близким аналогом является способ определения острого повреждения почки, разработанный Akсan-Arikan и соавт. для детей - pRIFLE в которой критерии отличались от критериев RIFLE в определении клиренса креатинина по Schwartz была утверждена в нескольких педиатрических исследованиях. Но также необходимо отметить, что недавно проведенный систематический обзор 12 последних педиатрических исследований показали несовершенство в отношении корреляции со смертью, тяжестью патологического процесса и функциональными нарушениями со стороны почек при ОПП у детей [5].
В 2007 г. международная рабочая группа AKIN (AcuteKidneyInjuryNetwork) предложила усовершенствованные критерии RIFLE для повышения их чувствительности, даже при небольших отклонениях концентрации креатинина в крови на первой стадии. Такой шаг был обоснован данными, в соответствии с которыми даже небольшие отклонения абсолютного значения концентрации креатинина оказывали влияние на количество осложнений и летальность.
Однако в аналогах заявляемого изобретения для способа определения стадии и тяжести острого почечного повреждения у детей используются критерии креатинин крови мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации - по Щварцу мл/мин и диурез мл/кг/ч.
Отличия этих двух способов, в основе которых разработаны классификаций заключаются в том, что по RIFLE оценивается повышение уровня креатинина в течение 7 дней, а по AKIN – в течение 48 часов. В тоже время выделено 3 стадии по AKIN вместо 5 по RIFLE. Стадии L и E по системе RIFLE выведены из данной классификации и рассматриваются как исходы ОПП. В то же время категория R в системе RIFLE, по сути, совпадает с такового диагноза 1-й стадии ОПП в системе AKIN, а классы I и F по RIFLE соответствуют стадиям 2 и 3 по AKIN.
Согласно заключению экспертов AKIN, диагноз ОПП может устанавливаться при быстром (в течение 48 часов) снижении функции почек, которое в настоящее время определяется как нарастание абсолютных значений Scr на 26,5 мкмоль/л или более; относительном повышении концентрации креатинина, равном или большем 50% (в 1,5 раз от исходного уровня) или снижении объема мочи (документированная олигоурия при диурезе менее 0,5 мл/кг массы тела/ч в течение 6 часов) [6].
При определении стадии пациенты должны подразделяться в соответствии с теми критериями, которые определяют наихудшую стадию. Таким образом, если уровень креатинина и объем выделенной мочи соответствуют разным стадиям, больному присваивается более высокая (тяжелая) стадия. Изменения СКФ, которые были указаны в оригинальной системе критериев RIFLE, не соответствуют в точности изменениям SCr. Поскольку уровень SCr можно измерить, а СКФ является расчетным показателем, для диагностики и определения стадии ОПП следует использовать значения уровня креатинина и объема выделенной мочи. Ради ясности и простоты в критерии было внесено только одно изменение. В случаях, когда у больных на основании SCr>4,0 мг/дл (>354 мкмоль/л) диагностирована стадия 3 ОПП, мы требуем, чтобы в первую очередь был удовлетворен специфичный для диагностики критерий, основанный на уровне креатинина, (либо увеличение ≥0,3 мг/дл [≥26,5 мкмоль/л] в течение 48 часов, либо увеличение в ≥ 1,5 раз от исходного значения), а не просто острое увеличение SCr≥0,5 мг/дл (≥44 мкмоль/л) за неопределенный промежуток времени. Это изменение делает критерии для диагностики и определения стадии ОПП более четкими и простыми [7].
Кроме того, в предложенную классификацию включены, как начальные стадии почечного повреждения, так и возможные неблагоприятные исходы - persistent (длительная, затянувшаяся) ОПП и кортикальный некроз (терминальная почечная недостаточность) [3].
Авторами не предлагались рекомендации по лечению в зависимости от выявленной степени почечного повреждения. Несмотря на очевидные недостатки, тем не менее, был продемонстрирован принципиально новый подход к ранней диагностике ОПП, с целью выбора консервативной или диализной терапии [8].
Анализ клинических и лабораторных проявлений ОПП у детей показал, что фактически категория R в системе RIFLE, по сути, совпадает с диагнозом 1-й стадии ОПП в системе AKIN, а классы I и F по RIFLE соответствуют стадиям 2 и 3 по AKIN. В тоже время при анализе полученных данных по Тарееву Е.А. (1983) с учетом места возникновения «повреждения» (преренальная, ренальная, постренальная), а также по течению и периодам (инициальный -начальный, олигоанурии, период восстановления диуреза (фаза раннего и фаза полиурии) и выздоровления), мы видим соответствие R в системе RIFLE и 1 стадии AKIN, начальной стадии по Тарееву Е.А. Классы I и F по RIFLE соответствуют стадиям 2 и 3 по AKIN, при этом 2 стадии олигоанурии по Тарееву Е.А.
Это создает неудобства в профилактике и лечении ОПП при нахождении детей в отделении ИТ, так как при процессах восстановления почечной функций после проведенных профилактических мероприятий при R или 1 стадии, а также после КИТ I, F или 2 стадии по Тарееву Е.А. фактически в подавляющем большинстве случаев мы наблюдаем стадию восстановления диуреза, состоящую из 2 х фаз - раннего диуреза и полиурии, или не полное восстановление диуреза и олигоурию. К сожалению практических врачей, занимающихся лечением ОПП у детей в классификациях RIFLE и AKIN не отражены стадии именно восстановления диуреза, так как от фазы реабилитации почечной дисфункции зависят объем и качество инфузионных программ, дозы антибиотиков и других лекарственных средств, а также дальнейшая тактика ведения этих больных и в том числе экстракорпоральной коррекции и др. [9].
В дальнейшем в процессе лечения ОПП у детей по классификации RIFLE только через >4 недели мы определяем 4 стадию Loss, т.е. стойкую дисфункцию, которая равнозначна полной утрате функции почек, а также >3 месяцев 5 стадию необратимой почечной недостаточности или терминальная ХПН Endstagerenaldisease, которые считаются исходами этого синдрома. Кроме того, в предложенную классификацию AKIN включены, как начальные стадии почечного повреждения, так и возможные неблагоприятные исходы - persistent (длительная, затянувшаяся) ОПП и кортикальный некроз (терминальная почечная недостаточность), что также соответствуют 4 и 5 стадии ОПП [10].
Целью изобретения является разработка, усовершенствование способа определения стадии и тяжести острого почечного повреждения у детей для возможной динамической коррекции и целенаправленных лечебных мероприятий, а также прогнозирования исходов.
Техническим результатом, на достижение которого направлено изобретение, является повышение безопасности, снижение себестоимости, повышение оперативности применение и максимальное повышение эффективности коррекции органных и метаболических нарушений при ОПП у детей.
Предлагаемая классификация применена у 144 больных детей для определения стадии ОПП, а также объективизации тяжести состояния и проведение целенаправленной коррекции.
Сущность изобретения заключается в определение стадии тяжести ОПП у детей, объективизации функционального состояния и глубины острой почечной дисфункции, от которой зависит профилактика, лечебная тактика и исход: в течении - 4 недель - 1 стадия начальная (Risk); 2 стадия олигоанурии 2а. повреждения (Injury), 2б. недостаточность (Failure); 3 стадия восстановление диуреза в течении 4 недель (Regenerationdiuresis) 3а. раннего диуреза, 3б.1 полиурии со снижением диуреза/или 3б.2 олигоурии. Для определение исходов в ранние сроки от 1 до 3 месяцев - 4 стадия восстановление/или утрата (всех почечных функций) в течении 3 месяцев- 4а. - стадия восстановление всех почечных функций Regeneration - 4б. - стадия стойкая потеря всех функции более 4 недель/Loss (allfunctions); сроки более 3 месяцев - 5 стадия ХБПв течении более 3 месяцев (Chronicrenal disease) - 5a) повреждение почек с нормальной или ↑ СКФ, 5б) повреждение почек с легким ↓ СКФ, 5в) повреждение почек с умеренным ↓ СКФ, 5г) повреждение почек с существенным ↓ СКФ, 5д) повреждение с выраженным ↓ СКФ, 5е) терминальная почечная недостаточность (Endstagerenal disease).
Для объективизации тяжести состояния, степени операционно-анестезиологического риска, пред-, интра-, послеоперационной тактики ведения и оперативного лечения детей с ОПП, при поступлении в клинику определяют общие клинические данные (анамнез, жалобы больных, осмотр, оценка параметров физического развития ребенка), производят клинико-лабораторные, рентгенологи-ческие (обзорная рентгенография, экскреторная урография), ультразвуковые исследования (УЗИ) и допплерография (центральной, почечной, легочной и печеночной гемодинамики), для определения функционального состояния почек проводят клинические, биохимические исследования и бактериологические посевы мочи, производят оценки мочевыделительной системы: осмотическая концентрация мочи, клиренс эндогенного креатинина, клубочковая фильтрация, клиренс мочевины (проба Реберга), а также качественные методы исследования: проба на концентрацию по Земницкому, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевой реабсорбции рассчитывают по формуле Шварца: осмотическая концентрация мочи (Uosm), осмолярное давление мочи (Uosm), концентрационный коэффициент (КК), осмотический клиренс (Сosm), при допплерсонографии почек определяют спектр скоростей кровотока в импульсном режиме: скорость артериального кровотока в см/с - максимальная систолическая скорость кровотока - Vмакс.; минимальная диастолическая скорость кровотока - Vк.д; рассчитывали индекс резистентности (ИР) - (индекс Пурсело) ИР = (Vмакс. – Vк.д.)/Vмакс., который отражает состояние микроциркуляторного русла (тонус, состояние стенок артериол и капилляров)); пульсационный индекс (ПИ) - (индекс Геслинга) ПИ = (Vмакс.– Vк.д.)/Vср), который характеризует компенсаторные возможности сосудистой стенки; систоло-диастолическое отношение (СДО) – (СДО = Vмакс./Vк.д), которое характеризует сосудистую стенку в частности её эластических свойствах.
Всем детям для оценки функционального и структурного состояния органов мочевыводящей системы проводили рентгенологические методы исследования, в комплекс которых входили: обзорная, экскреторная урография, цистография, ретроградная и антеградная пиелографии (по показаниям). При этом оценивались тени конкрементов в почках, характер и виды камней, и структурные изменения в чашечно-лоханочной системе.
Нами изучалась функция легких: респираторная и ФВД, а также некоторые негазообменные (гипокоагулирующая, детоксикационная, регулирующая водно-электролитный обмен (ВЭО) и кислотно-основное состояние (КОС).
Метаболические функции легких изучались путем сравнения биохимических анализов притекающей смешанной венозной крови к легким (СВК), взятой из правого желудочка сердца путем катетеризации через подключичную вену и оттекающей от них артериальной крови (ОАК) путем катетеризации бедренной или локтевой артерии. Исследовались показатели коагулограммы и реологии крови, взятой из разных бассейнов (венозная кровь кубитальная, СВК и ОАК) по следующим тестам: время свертывания крови по Ли-Уайту, протромбиновый индекс, фибрин, фибриноген, фибриноген «В», тромботест, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину, время свободного гепарина, антитромбин III, активированное парциальное тромбопластиновое время, тромбоциты, фибринолитическая активность крови, продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), гемоглобин, гематокрит, реакция вертикальной тонкослойной гемогломерации. Вязкость крови определяли на аппарате Вискозиметр ВК-4.
Для оценки степени токсичности крови оценивали содержание мочевины, креатинина, пептидов средних молекулярных масс (МСМ), токсичность крови - методом парамеций, некротические тела сыворотки крови (НТ) и ЦИК. Содержание малоновогодиальдегида, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).
Определяли общий белок, электролиты - калий и натрий в плазме и эритроцитах. КОС микро методом Аструпа на аппарате pH/BloodGas/Electrolytes 1650 фирмы Dreger.
Для изучения кровообращения в большом и малом кругах и выявления взаимосвязи с внутрипочечной гемодинамикой мы изучили центральную и легочную гемодинамику методом эхокардиографии. Определялась фракция выброса левого желудочка, диастолическая дисфункция по трансмитральному кровотоку, размеры левого желудочка в систолу и диастолу, диаметр левого предсердия, размеры правого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, проводилась допплерография внутрисердечных потоков.
Пример №1. Больной 12 лет, с диагнозом «Перитонит», поступил через 72 часов от начала заболевания с признаками повышения температуры тела до 39,3˚С, сухости кожных покровов, обложенности языка грязным налетом, рвоты, тошноты. Сердечные тоны ритмичные, слабые, тахикардия до 130 уд в 1 мин, пульс слабого наполнения и напряжения. Дыхание учащенное ЧД 30-32 в 1 мин, живот вздут, не участвует в акте дыхания, из-за вздутия пальпацию невозможно провести, отсутствие стула и мочи. Через 6 часов количество мочи составило 100,0. Удельный вес мочи 1,030. Почасовой диурез составил 15,6 мл/час. В анализе крови Нв 9,3г⁄л, Ht 34.5%. Эр 2,3г/л, ЦП 0,9, общий белок 56,3 г/л, билирубин 26,3 ммоль/л, АлАТ 75, АсАТ 84, мочевина - 12,6 ммоль/л, креатинин - 183 мкмоль/л.
Диагноз. Острый аппендицит. Перитонит, терминальная фаза, осложнившийся острым повреждением почек, стадия R.
Пример №2. Больной 2 лет, с диагнозом «Острая кишечная непроходимость», поступил через 48 часов от начала заболевания c жалобами на боли в животе, неоднократную рвоту, тошноту, повышение температуры тела до 38,5˚С, сухости кожных покровов и видимых слизистых, язык сухой, обложен грязным налетом. При осмотре дыхание учащенное, поверхностное, ЧД 40-42 в 1 мин, SpO2 88-90%, аускультативно в легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. В передней брюшной стенке определяется видимая перистальтика кишечника, из-за вздутия пальпацию невозможно провести. Газы не отходят, стула нет
Сердечные тоны ритмичные, слабые, тахикардия до 138 уд в 1 мин, пульс слабого наполнения и напряжения. Отсутствие мочи.
Через 6 часов после проведения инфузионно-коррегирующей терапии появилась моча, количество, которой составило 100,0 мл. Удельный вес мочи 1,032. Почасовой диурез составил 16,3 мл/час. В анализе крови Нв 10,1г⁄л, Ht 35.5%. Эр 2,4г/л, ЦП 0,9, общий белок 54,3 г/л, билирубин 29,2 ммоль/л, АлАТ 60, АсАТ 74, мочевина - 12,1 ммоль/л, креатинин - 174 мкмоль/л.
Диагноз. Острая кишечная непроходимость, смешанная тонкотолстая инвагинация, перитонит, диффузная фаза, осложнившийся острым повреждением почек, стадия R.
