Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии и может быть применено при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.
В качестве прототипа выбран способ дуоденопластики при рубцово-язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки (Дурлештер В.М., Дидигов М.Т. Способ дуоденопластики при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки//Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2011. - № 4. - С. 66-69), при котором для устранения стеноза проводят поперечную дуоденотомию через зоны стеноза, иссечение рубцово-язвенного очага, резекцию сегмента луковицы, прецизионно формируют дуодено-дуоденоанастомоз с помощью однорядных серозно-мышечно-подслизистых швов.
Однако использование данного способа является технически сложным и может привести к повреждению элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, поджелудочной железы. Она не предусмотрена для проведения дуоденопластики при значительной протяженности (3-4 см) дуоденостеноза. В послеоперационном периоде имеется риск развития панкреатита, несостоятельности швов анастомоза. Кроме того, сегментарная резекция луковицы нарушает непрерывность передачи нервно-мышечных импульсов, что может быть причиной нарушения моторики двенадцатиперстной кишки и эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде.
Целью является разработка способа, позволяющего сохранить анатомическую и функциональную целостности пилорического сфинктера и восстановить эффективную проходимость по двенадцатиперстной кишке при хирургическом лечении тубулярных дуоденостенозов, протяженностью 3-4 см, расположенных в залуковичной части.
Решение задачи достигается поэтапным выделением двенадцатиперстной кишки выше и ниже стеноза, и стенозированного участка из рубцово-спаечной «мантии», мобилизации по Кохеру и идентификации привратника. С целью расширения площади для формирования передней стенки дуоденопластики дополнительно мобилизуется задняя стенка престенотического псевдодивертикула луковицы, зона протяженного стеноза и постстенотического отдела двенадцатиперстной кишки. Затем выполняется подковообразная дуоденотомия максимально близко к задней стенке пре- и постстенотического отделов кишки и зоны стеноза на всем протяжении. Задняя стенка дуоденопластики формируется путем сшивания лоскутов выше и нижележащих стенок кишки однорядными узловыми швами. При этом передняя стенка пре- и постстенотического отделов кишки максимально сближаются друг к другу. Передняя стенка формируется путем ушивания верхнего и нижнего лоскутов двухрядными узловыми швами с использованием стенотического участка (первый ряд - узловыми швами по Пирогову-Матещуку, второй – отдельными серозно-мышечными узловыми швами) (Фиг. 1-6). После завершения дуоденопластики зона стеноза расширяется до 3,5-4 см, полностью восстанавливается проходимость по двенадцатиперстной кишке, сохраняется пилорический сфинктер.
Способ осуществления дуоденопластики при локализации протяженного дуоденостеноза язвенной этиологии по большой и малой кривизне двенадцатиперстной кишки поясняется следующими графическими изображениями:
на Фиг. 1 изображен протяженный рубцово-язвенный дуоденостеноз по большой кривизне двенадцатиперстной кишки; на Фиг. 2 - вид подковообразной дуоденотомии; на Фиг. 3 - дуоденопластика в завершенном виде.
на Фиг. 4 изображен протяженный рубцово-язвенный дуоденостеноз по малой кривизне; на Фиг. 5 - вид подковообразной дуоденотомии; на Фиг. 6 - дуоденоплоастика в завершенном виде.
Пример 1. Больной А. поступил в клинику с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный дуоденостеноз. Язвенной болезнью страдает на протяжении 20 лет. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно. При фиброгастродуоденоскопии: пилорический сфинктер зияет, резкая деформация и сужение луковицы, диаметр стеноза 0,7 мм. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки: рубцово-язвенный дуоденостеноз в стадии декомпенсации. Проведена комплексная предоперационная подготовка. Во время операции осуществлена верхнесрединная лапаротомия. После дуоденолиза и мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру установлено, что постбульбарный отдел на протяжении 4 см сужен до 1 см в диаметре. Стенозированный участок и псевдодивертикул луковицы расположены по малой кривизне двенадцатиперстной кишки. Проведена селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой. Проведена подковообразная дуоденотомия с захватом зоны стеноза. Задняя стенка ушита однорядными узловыми швами. Передняя стенка дуоденопластики сформирована двухрядными швами (первый – по Пирогову-Матещуку, второй – узловые серозно-мышечные). Сформирована дуоденопластика шириной 4 см. Послеоепрационный период протекал без осложнений. Выписан на 14 день. Через год проведено контрольное обследование. При эндоскопическом и рентгенологическом обследовании установлена свободная проходимость по двенадцатиперстной кишке, эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку своевременная и порционная, функция пилорического сфинктера восстановилась.
Пример 2. Больной С. поступил в клинику с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенный дуоденостеноз в стадии субкомпенсации. Диагноз подтвержден эндоскопически и рентгеноглогически.
Во время операции проведена верхнесрединная лапаротомия. Пилородуоденальный отдел выделены из рубцово-спаечного процесса, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Установлено, что стенозирующий участок расположен по большой кривизне на 4 см ниже привратника, псевдодивертикул луковицы по малой кривизне шириной 3 см. Проведена селективная проксимальная ваготомия, дуоденопластика двухрядным швом использованием стенозирующего участка для формирования задней стенки пластики. Послеоперационный период протекал без осложнений. Обследован через 6 месяцев. Эндоскопически функция пилорического сфинктера восстановлена, двенадцатиперстная кишка свободно проходима. Рентгенологически эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку своевременная и порционная.
Пример 3. Больной Л. поступил в клинику с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенный дуоденостеноз в стадии субкомпенсации. Язвенный анамнез около 20 лет, 8 лет тому назад оперирован по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, произведено ушивание язвы. Фиброгастродуоденоскопия: язва луковицы, постбульбарный дуоденостеноз. Рентгенологически выявлен субкомпенсированный дуоденостеноз, резервные возможности моторно-эвакуаторной функции желудка удовлетворительные. Интраоперационно: желудок эктазирован, стенки его гипертрофированы. На 3,5 см ниже привратника имеется протяженный стенотический участок и умеренно расширенная луковица в виде псевдодивертикула по малой кривизне двенадцатиперстной кишки. Во время операции проведена верхнесрединная лапаротомия. Пилородуоденальный отдел выделены из рубцово-спаечного процесса, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Установлено, что стенозирующий участок расположен по большой кривизне на 4 см ниже привратника, псевдодивертикул луковицы по малой кривизне шириной 3 см. Проведена селективная проксимальная ваготомия, дуоденопластика двухрядным швом использованием стенозирующего участка для формирования задней стенки пластики. Послеоперационный период протекал без осложнений Выписан на 16 сутки. Обследован через год. При эндоскопиии: умеренная деформация луковицы, проходимость двенадцатиперстной кишки свободная. Рентгенологически эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку порционная и своевременная.
Пример 4. Больной Ш. поступил в клинику с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, луковичный дуоденостеноз в стадии субкомпенсации. Язвенный анамнез в течение 7 лет. Упорное течение заболевания с частыми рецидивами. Фиброгастродуоденоскопия: луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, из-за резко выраженного стеноза до 0,7-0,8 см ввести аппарат в залуковичную часть не удалось. Рентгенологически-субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз с сохраненными резервными возможностями моторно-эвакуаторной функции желудка. Во время операции интраоперационно выявлено, что имеется стенотический участок диаметром 1,5 см расположеный по большой кривизне двенадцатиперстной кишки на 4 см ниже привратника, псевдодивертикул луковицы – по малой кривизне. Проведена селективная проксимальная ваготомия, дуоденопластика двухрядным швом использованием стенозирующего участка для формирования задней стенки пластики. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через год проведено контрольное обследование: эндоскопически привратник и двенадцатиперстная кишка свободно проходимы, функция пилорического сфинктера восстановилась. Рентгенологически наблюдается порционно-ритмическая эвакуация сульфата бария из желудка, двенадцатиперстная кишка свободно проходима.
Клинические наблюдения показали, что применение предлагаемого способа адекватно восстанавливает проходимость по двенадцатиперстной кишке, сохраняет анатомическую и функциональную целостность привратника, исключает травмы прилегающих или вовлеченных в патологический процесс органов и улучшает течение послеоперационного периода.
Клинически, эндоскопически и рентгенологически подтверждено восстановление проходимости по двенадцатиперстной кишке и сохранение физиологической функции пилорического сфинктера желудка.
Эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит порционно, функция привратника полностью восстанавливается.
