Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и предназначено для лечения и/или предупреждения рецидивов папилломатоза гортани. Может быть использовано в клинической практике оториноларингологов.
Папилломатоз гортани остается самым распространенным опухолевым заболеванием гортани у детей и характеризуется рецидивирующим течением, бурным ростом и склонностью к малигнизации. Основным методом лечения папилломатоза гортани у детей и на сегодняшний день остается хирургический, несмотря на то, что, по сути, он является паллиативным [1].
Несмотря на совершенствование хирургических способов лечения рецидивирующего папилломатоза гортани, их использование в изолированном виде не может решить главную проблему этого тяжелого недуга, т.е. проблему предотвращения рецидивов, а точнее - продолженного роста папиллом, в связи с чем возникает необходимость проведения множественных повторных операций на гортани. В свою очередь, многократное эндоскопическое микрохирургическое удаление папиллом приводит к развитию рубцовых изменений и, как следствие, к рубцовому стенозу гортани [2,3].
Известен способ комбинированного противорецидивного лечения папилломатоза гортани у детей включающий эндоларингеальное удаление папиллом гортани с последующим использованием в послеоперационном периоде индукторов интерферона в течение 6 месяцев и антиоксидантов в послеоперационном периоде. Пациенты получили комплексную терапию с применением амиксина, циклоферона в сочетании с антиоксидантой терапией с витаминами С, Е.[4].
Недостатком известного способа является возникновение токсических субъективных и объективных побочных реакций, а также длительность курсового лечения.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения папилломатоза гортани у детей, предупреждение рецидивов заболевания, сокращение сроков лечения болезни.
Поставленная цель достигается способом комбинированного противорецидивного лечения папилломатоза гортани у детей, путем щадящего эндоларингеального удаления папилломатозных разрастаний инструментальным методом под микроскопическим контролем с последующей медикаметозной терапией в послеоперационном периоде включающая в схему лечения препаратов, стимулирующих систему интерферона и иммунитета, а именно изопринозин и полиоксидони.
В заявленном способе комбинированного противорецидивного лечения папилломатоза гортани у детей при медикаметозной терапии совместно используют препараты изопринозин и полиоксидоний.
Изопринозин назначают в послеоперационном периоде в таблетированной форме. Средняя суточная доза для детей от 20 до 30 кг составляла 2 таблетки в день (вводят перорально при массе ребенка 20-30 кг по ½ таблетки 4 раза в день), а при массе 30 - 40 кг по 3 таблетки в день в течение 10 дней.
Препарат полиоксидоний назначают перорально или сублингвально детям с 3 лет по ½ таблетки (6 мг) 2 раза в день в течение 10 дней.
В целях предотвращения рецидива заболевания назначают повторную медикаметозную терапию через 3 месяца. Длительность лечения увеличивают под контролем анализа крови (исследуют иммунный и интерфероновый статус).
Изопринозин - синтетическое комплексное производное пурина, обладающий иммуностимулирующей активностью и неспецифическим противовирусным действием. Восстанавливает функцию лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов, предупреждает снижение активности лимфоцитарных клеток под влиянием ГКС, нормализует включение в них тимидина, оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию IgG, интерферона-гамма.
Полиоксидоний иммуномодулирующий препарат. Повышает резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. Полиоксидоний оказывает прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимулирует антителообразование, восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях. Наряду с иммуномодулирующим действием полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной активностью. Повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, снижает их токсичность.
Препараты совместимы с традиционными терапевтическими средствами-антибиотиками, витаминами.
Теоретической предпосылкой для обоснования предложенного способа лечения явился выявленный при исследовании интерферонового и иммунного статуса дефицит системы интерферона (ИФН) и иммунного статуса. Изопринозин в сочетании с полиоксидонием нами впервые был назначен 25 детям с папилломатозом гортани (мальчиков - 15, девочек - 10) в возрасте от 4 до 6 лет по составленной нами схеме применения препаратов.
Исследование интерферонового (ИФН) и иммунного статуса, проведенное у 25 детей папилломатозом гортани в возрасте от 4 до 6 лет перед началом лечения, выявил дисбаланс системы интерферона, что выражалось в повышение уровня сывороточного ИФН при ПГ до 8,3±1,2 Ед/мл, контроль 5,5±,0,9 ЕД/мл; понижение продукции ИФН-α до 223,5± 47,8 ЕД/мл, Р<0,05; против 390±50,3 ЕД/мл, в контроле и ИФН-γ 40,9 ± 6,9 Ед/мл, Р<0,05 у детей с папилломатозом гортани, в контроле 69,4±9,1 ЕД/мл, что свидетельствовало о наличии персистирующей вирусной инфекции. Отмечено снижение процентного и абсолютного количества субпопуляций лимфоцитов, несущих CD3-, CD4- и CD8-рецепторы. Уровень СD16+ был повышен у детей с папилломатозом гортани по сравнению с группой контроля. Имело место напряженность иммунитета, на что указывало достоверное увеличение относительного и абсолютного содержания CD19+-лимфоцитов. Напряженность гуморального иммунитета выражалась в снижении концентрации иммуноглобулина А, М и G.
Заявленный способ комбинированного противорецидивного лечения папилломатоза гортани у детей осуществляют следующим образом:
В ходе эндоларингеального хирургического лечения под контролем микроскопа щадяще удаляют папилломы гортани. Все хирургические вмешательства выполняют стандартно.
Детям назначают премедикацию внутримышечно за 30 минут до начала операции, включающая диазепам (0,2 мг/кг), быстродействующий общий анестетик кетамин (2,5 мг/кг/ч) и холинолитик атропин 0,01 (мг/кг).
Вводный наркоз проводят оксибутиратом натрия 10% (50 - 100 мг/кг) в/в медленно. После угнетения сознания вводят + миорелаксанты. Миорелаксация производят деполяризующим мышечным релаксантом короткого действия - дитилином (2-3мг/кг). На фоне премедикации проводят местную анестезию дыхательных путей 10% раствором лидокаина, осуществляют преоксигенацию 100% кислородом в течение 5 минут, после чего приступают к интубации. Сбалансированную общую анестезию проводят малыми дозами кетамина 1,5 - 2,0 (мг/кг в/в) каждые 10 - 15 мин в сочетании с промедолом (0,4 - 0,6 мг/кг). Ларингоскопию и ИВЛ прекращают при появлении начальных признаков восстановления самостоятельного дыхания и переходят к вспомогательной ИВЛ через маску наркозного аппарата. Каких-либо аналептиков не применяют.
При помощи гортанного выкусывателя удаляют все папилломатозные разрастания слизистой оболочки гортани. В первые несколько дней после операции во избежание травмирования голосовых складок больным рекомендуют голосовой покой. На вторые сутки назначают изопринозин в сочетании с полиоксидонием по схеме: изопринозин для детей от 20 до 30 кг по ½ таблетки 4 раза в день, а при массе 30 - 40 кг по 3 таблетки в день в течение 10 дней; При необходимости назначают повторные курсы терапии через 3 месяца. Полиоксидоний назначают детям с 3 лет по ½ таблетки (6 мг) 2 раза в день в течение 10 дней перорально или сублингвально.
. Пример 1.
Пациентка А., 4 года. Находилась на стационарном лечении в детском оториноларингологическом отделении Национального медицинского центра МЗ и СЗН Республики Таджикистан с диагнозом ювенильный папилломатоз гортани. Жалобы при поступлении на осиплость голоса, одышку при физической нагрузке, кашель. Папилломатозом гортани страдает с 2 лет. Папилломы гортани удалены с голосовых складок и передней комиссуры под общей анестезией 2 года тому назад. Через 6 мес. после удаления папиллом отмечен первый рецидив заболевания, но впоследствии они появились вновь. Неоднократно произведено удаление папиллом гортани. Ларингоскопическая картина слизистая гортани розовая, голосовые складки бледно-розового цвета, на обеих голосовых складках и в области передней комиссуры - папилломатозные разрастания с выраженным сосудистым рисунком. При исследовании ИФН статуса - выявлена недостаточность системы интерферона, иммунного статуса. Произведено эндоларингеальное удаление папиллом гортани под общим наркозом. На второй день после операции назначен одновременный прием изопринозина и полиоксидония в таблетированной форме перорально.
Восстановление голоса после операции наблюдалось на 7 день. При контрольном исследовании ИФН и иммунного статуса через 3 месяца - имело место незначительное снижение показателей ИФН-α и ИФН-γ, слабо выраженный Т-клеточный иммунодефицит. Ребенок находился под наблюдением 9 мес. Рецидива заболевания не было.
Пример 2.
Больной Г., 5 лет, находился на лечении и наблюдении ЛОР-врача Национального медицинского центра МЗ и СЗН Республики Таджикистан с 2-х летнего возраста. Папилломатозом гортани страдает около 3-х лет. Рецидивы заболевания 2-3 раза в год. Жалобы на выраженную охриплость голоса. При прямой ларингоскопии: вход в гортань свободный, на голосовых складках, передней комиссуре и вестибулярном отделе папилломатозные образования. При исследовании ИФН статуса - дефицит системы ИФН- α и ИФН-γ, II степени, Т-клеточный иммунодефицит. Под общим наркозом произведено эндоларингеальное удаление папилломатозных образований. Проведено цитологическое, гистологическое и ПЦР диагностика. Послеоперационный период протекал гладко. Голос восстановлен до нормального в течение 2-х недель. В течение 10 дней ребенок получал изопринозин с полиоксидонием. В отдаленном послеоперационном периоде — ларингоскопическая картина через 3 и 12 мес.: голосовые сладки серого цвета с неровной поверхностью, рубцово изменены, подвижность при фонации не ограничена, смыкание полное, голосовая функция сохранена. При контрольном исследовании ИФН и иммунный статус - в пределах нормы. Рецидива папилломатоза гортани в течение 12 мес. не отмечалось.
