Изобретение относится к медицине, а именно к онкогематологии, и может быть использовано для диагностики и определения стадии множественной миеломы, у лиц с подозреваемым на поражении костного мозга и костной ткани, сопровождающегося проявлением онкогематологической патологией.
Множественная миелома (Миеломная болезнь, генерализованная плазмацитома, болезнь Рустицкого-Кайлера) - самый частый злокачественный В-лимфопролиферативный гемобластоз. По классификации REAL, миелома относится к лимфоидным опухолям низкой степени злокачественности.
Повышенная резорбция костной ткани приводит к развитию у 20-40% больных ММ гиперкальциемии, которая способствует ухудшению концентрационной способности канальцев, ухудшению гломерулярной фильтрации, вызывает повреждение почек и развитие полиурии.
Поражение почек проявляется в виде парапротеинемического нефроза, протекающего с выраженной протеинурией, наличием гиалиновых, реже зернистых и эпителиальных цилиндров. Часто в моче обнаруживается белок Бенс-Джонса (BJ), выпадающий в осадок при нагревании мочи до 50— 60 °С и растворяющийся при дальнейшем кипячении. При ММ свойственно быстрое развитие недостаточности почек.
В 1975 г. Дьюри /Сальмон (Durie/Salmon) была разработана система стадирования ММ. Эта система сопоставляет главные клинические критерии с массой миеломных клеток. В соответствии с критериями Дьюри-Салмона, ММ подразделяют на три стадии в зависимости от содержания М-белка и клеточной опухолевой массы у больных.
В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику новых рентгенорадиологических методов исследования предложена новая система стадирования ММ по данным позитронно-эмиссионной томографии с 18-фтордезоксиглюкозой и магнитно-резонансной томографии (Durie/Salmon PLUS система стадирования).
Прогнозы при множественной миеломе неблагоприятные. Заболевание не имеет радикальных методов лечения. Современные методики позволяют замедлить его прогрессирование и продлить жизнь больного. Сроки жизни зависят от своевременности диагностики и начала лечения [1].
Таким образом, из выше изложенного исходит, что в настоящее время ММ лежит в основе развития ряд заболеваний, наиболее часто приводящих к инвалидизации и высокой смертности населения. Актуальным остаётся вопросы об оптимизации раннего выявления и стадирования, прогнозирования и определения уровня оказания адекватной целенаправленной специализированной медицинской помощи больных данной категории.
Прототипом является способ диагностики стадии ММ предложенной Дюри-Салмон, включающий определении уровень гемоглобина (Hb), кальция (Са), количество парапротеина (М-компонент) (IgG и IgA)в сыворотки крови, выявлении остеолитических очагов при рентгенографии костей, белка Бенс-Джонса в моче и клеточной (опухолевой) массы при морфологическом исследовании костного мозга, а также определении уровня креатинина в сыворотке крови, и выявление выраженности изменений следующих основных показателей множественного миеломы: снижение уровня гемоглобина (ниже 100 г/л), повышение уровня кальция в крови (от нормальных значений), повышение парапротеина (IgG – более 30 г/л и IgA – более 20 г/л), наличие остеолитических очагов (один и более) и белка Бенс-Джонса (более 1 г/сут.), размеров клеточной (опухолевой) массы (от 0,6 кг и более) и повышение уровня креатинина (до 177 ммоль/л и более); при наличии и выраженности изменений указанных основных показателей диагностируют стадии (I, II и III) множественной миеломы [2].
Недостатком способа является то, что данный способ не позволяет определить и диагностировать риска развития ММ. Это обусловлено недостатками способа при выявлении основных показателей для диагностики ММ и тем, что не учитывают комплексно и всесторонно известные дополнительные показатели множественной миеломы, которые необходимы на ранних стадиях диагностировать и определить стадии ММ и в последующим не указаны вероятность развития ММ, на основе которых своевременно выбирать наиболее оптимальное соответствующее комплексное лечение.
Таким образом, известный способ позволяет диагностировать ММ преимущественно у лиц с подозреваемым на поражении костного мозга и костной ткани, сопровождающегося явной онкогематологической патологией.
Цель изобретения -улучшение результатов диагностики и лечения больных с ММ за счёт своевременного, раннего диагностики и определения его стадии.
Поставленная цель достигается путём диагностики и определения стадии ММ на основе имеющихся изменений в клинико-лабораторным и функциональным показателям и их оценка по бальной системе.
Способ осуществляется следующим образом: Определяют диагностические показатели клинико-лабораторными и функциональным методами с последующим расчётом прогностического индекса. У пациента в комплексе определяют следующие диагностические параметры: возраст, весь, рост, индекс массы тела (ИМТ), функции печени (общий белок и кальций), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), общий анализ крови (эритроциты (Э), тромбоциты (Т), лейкоциты (Л)), остеолитических очагов при рентгенографии костей, наличие боли в костях, сердечные
показатели при УЗИ сердца (гипертрофия желудочков) и фракции выброса (ФВ), артериального давления (АД), липидный спектр –липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень креатинина, показателей общего анализа мочи – белка Бенса Джонса.
В качестве прогностического показателя, определяющего диагностику ММ, используют определённые клинико-лабораторные и функциональные методы значений диагностических показателей, которые определяют по определенной трехбалльной шкале (Таблица 1).
Шкала клинико-лабораторных и функциональных показателей для выявления
больных с множественной миеломы
|
Индикаторы
|
Параметры
|
Показатели
|
Значение
|
Баллы
|
|
ОБЩ
|
Возраст
|
Возраст
|
0-18
|
0
|
|
18-54
|
1
|
|
55 и более
|
2
|
|
Рост
|
Рост (кг)
|
-
|
-
|
|
Вес
|
Вес (кг)
|
-
|
-
|
|
ИМТ (ИМТ = ВЕС / РОСТ*РОСТ)
|
ИМТ (ИМТ = ВЕС / РОСТ*РОСТ)
|
18-25
|
0
|
|
25-30
|
0
|
|
30,1-39,9
|
1
|
|
40 и более
|
2
|
|
Функции печени
|
Общий белок
|
68 - 75
|
0
|
|
86 и более
|
3
|
|
Кальций
|
2,0-2,5 ммоль/л
|
0
|
|
2,6-2,8
|
1
|
|
2,81 и более
|
2
|
|
Показатели воспаления
|
СОЭ
|
0,0-12,0
|
0
|
|
12,0-25,0
|
1
|
|
25,0 и более
|
2
|
|
Общий анализ кровы
|
эритроциты
|
Ж (3,7 - 4,7), м (4,5 - 5,0)
|
0
|
|
Ж (3,6 - 3,4), м (4,1 - 3,6)
|
1
|
|
Ж (3,3 - 2,3), м (3,5 - 2,4)
|
2
|
|
тромбоциты
|
180 - 320
|
0
|
|
179 - 170
|
1
|
|
160 и ниже
|
2
|
|
лейкоциты
|
4,0 - 9,0
|
0
|
|
9,4 - 10,0
|
1
|
|
10,1 и более
|
2
|
|
Рентген черепа и грудной клетки и другие кости очаги деструкции
|
Рентген черепа и грудной клетки и другие кости очаги деструкции и беспричинные переломы
|
норма-отсутствие
|
0
|
|
единичные
|
1
|
|
множественные
|
2
|
|
Боли в костях
|
Боли в костях
|
норма
|
0
|
|
ноющие - терпимые
|
1
|
|
нетерпимые - ломающие
|
2
|
|
ССС
|
Сердечные показатели
|
УЗИ сердца (ЭХО)
|
норма
|
0
|
|
гипертрофия правого желудочка
|
1
|
|
гипертрофия левого желудочка
|
2
|
|
гипертрофия обоих желудочков
|
2
|
|
Фракция выброса
|
60-100%
|
0
|
|
40-59
|
1
|
|
20-39
|
2
|
|
Уровень АД
|
Уровень АД
|
менее 130/90
|
0
|
|
130/90-179/109
|
1
|
|
180 и более /110 и более
|
2
|
|
Липидный спектр
|
ЛПНП
|
2,6-3,3
|
0
|
|
3,4-4,0
|
1
|
|
4,1-4,8
|
2
|
|
4,9 и более
|
3
|
|
Почки
|
|
СКФ
|
более 90
|
0
|
|
30-90
|
1
|
|
менее 30
|
2
|
|
Креатинин (женщины) мкмол/л
|
36-98
|
0
|
|
99-280
|
1
|
|
281 и более
|
2
|
|
Креатинин (мужчины) мкмол/л
|
40-116
|
0
|
|
117-360
|
1
|
|
361 и более
|
2
|
|
Общий анализ мочи
|
отёки
|
Есть
|
0
|
|
Нет
|
2
|
|
Белок Бенса Джонса
|
Отрицательный
|
0
|
|
Положительный
|
3
|
По полученному значению, основываясь на разработанную шкалу, устанавливают ранюю диагностику множественной миеломы по разработанному формуле:
Примечание:
ММ – Множественная миелома
ББД - Белок Бенса Джонса
ОБ – Общий белок
Рен – Рентген
ЭР – Эритроциты
СОЭ – Скорость оседания эритроцитов
В зависимости от вычисления суммы баллов устанавливается вероятность развития множественной миеломы и цифрового значения (ЦЗ) для определения стадии множественной миеломы, которая производится на основе результатов разработанной шкале (таблица 2). При получении баллов от 9 до 10 - цифровое значение приравнивается к 1 баллу и с вероятностью развития ММ - 70%; от 11 до 14 - цифровое значение приравнивается к 2 баллам и с вероятностью развития ММ -90%; от 15 до 17 - цифровое - 3 баллам с вероятностью 99%.
Таблица 2.
Определение вероятности развития множественной миеломы и цифровое значение для последующим определении стадии ММ
|
Баллы
|
Вероятность развития ММ
|
Цифровое значение
|
|
9-10
|
70 %
|
1
|
|
11-14
|
90 %
|
2
|
|
15-17
|
99 %
|
3
|
Затем на основании полученных данных (определение цифрового значения) и данных клинико-лабораторных и функциональных показателям согласно разработанной шкале, в частности данных общего анализа крови (тромбоциты, лейкоциты), возраста, индекса массы тела, уровень кальция и липопротеидов высокой плотности, скорость клубочковой фильтрации, наличие или отсутствие отёка, показателей артериального давления и сердечные показатели при УЗИ сердца (гипертрофия желудочков) и фракции выбросас помощью разработанной формулы определяют стадию множественной миеломы:
Примечание: ЦЗ – цифровое значение
Т- тромбоцит;
Л – лейкоциты;
В – возраст;
ИМТ – индекс массы тела;
Са – кальций;
ЛПВП – липопротеидов высокой плотности;
СКФ – скорость клубочковой фильтрации;
От – отёки;
АД – артериальное давление;
ФВ – фракции выброса;
ГТЖС – гипертрофия желудочки сердца
При получении баллов от 1 до 2 – интерпретируется как 1 стадия развития множественной миеломы; от 3 до 4 – как 2 стадия, а от 5 до 6 – интерпретируется как 3 стадия развития множественной миеломы (таблица 3).
Таблица 3.
Определение стадии множественной миеломы
|
Баллы
|
Стадии ММ
|
|
от 1 до 2
|
I
|
|
|
|
|
от 3 до 4
|
II
|
|
от 5 до 6
|
III
|
Таким образом, использование данной формулы позволит больным с ММ получит достоверную целесообразную диагностику и стадии развития ММ, а также позволит разработать профилактические мероприятия с целю минимизации риска возникновения ММ и его связанных осложнений.
Следует также отметить, что прогнозированные выраженности ММ за счёт оценки диагностических показателей позволяют своевременно диагностировать развития других сопутствующих заболева
ний, а также способствуют проведению дальнейшего целенаправленного лечения и тем самым выбрать наиболее оптимальное соответствующее комплексное лечение.
По предложенной методике на сегодняшний день эффективно были обследованы, диагностированы и пролечены более 34больных с ММ.
Положительными сторонами предложенного способа являются:
1. Ранний и своевременный информативный метод диагностики и прогнозирования стадии ММ у людей, относящийся группу риска.
2. Включает в себе комплексно все параметры показателей клинико-лабораторно-инструментальных методов исследования.
3. Своевременно предупреждать о риске развития болезни или осложнённых форм заболеваний и тем самым профилактика вторичных осложнений.
4. Простата проведения метода, даже в районных условиях.
5. Низкие трудовые и временные затраты на лечение.
6. Быстрое восстановление качество жизни больного.
Изложенное выше находит своё подтверждение в следующем клиническом наблюдении. Больной Д. 57 лет. Обращалось в клинику и после осмотра врача онкогематолога и проведения комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования в результатах получены следующие данные: возраст 57 лет (согласно разработанной шкале составляет 2 балла), индекс массы тела составляет в пределе 38 (2 балла), уровень общего белка – 89 г/л (3 балла), уровень кальция - 2,84 (2 балла), СОЭ – 26 (2 балла), показатели общего анализа крови – эритроциты –3,4х1012/л (2 балла), лейкоциты - 10,5х109/л (2 балла), тромбоциты –156 (2 балла), при рентгенографии костей имеется 3 остеолитических очагов (2 балла), жалуется на нетерпимые – ломающие боли в костях (2 балла), при УЗИ (ЭХО) – сердца имеется картина гипертрофия левого желудочка (2 балла), фракции выброса – 35% (2 балла), артериальное давление 190 на 110 мм.рт.ст. (2 балла), уровень триглицерида – 5,9 (2 балла) и липопротеидов высокой плотности – 4,5 (2 балла), скорость клубочковой фильтрации 27 (2 балла), уровень креатинина - 367 мкмоль/л, наличие отёков нет (2 балла), белок Бенса-Джнсона обнаружена в моче (3 балла).
В зависимости от вычисления суммы баллов согласно разработанной формулы для устанавливания вероятность развития множественной миеломы и цифрового значения (ЦЗ) следующее:
ММ= (3 балла×3 балла) +(2 балла×2 балла) +(2 балла×2 балла)
Сумма баллов составляет 17 баллов, при этом цифровое значение приравнивается к 3 и с вероятностью развития ММ – 99%.
Затем на основании полученных данных, т.е. определение цифрового значения, где составляло - 3 с использованием некоторых данных клинико-лабораторных и функциональных показателей с помощью разработанной формулы определяли стадию ММ:
3 х (2балла+2 балла + 2 балла + 2 балла + 2 балла + 2 балла + 2 балла + 2 балла + 2 балла + 2 балла + 2 балла) / 11 = 6 балла.
Результат вычисления баллов с учетом разработанной формулы – 6 баллов, где соответствует к 3 стадии ММ.
После ранней диагностики и определении 3 стадии ММ пациент для проведения адекватной и своевременной специализированной терапии в специализированной отделении, а именно отделении онкогематологии госпитализировано
