Изобретение относится к медицине, к сосудистой хирургии, а именно к хирургическому лечению патологической извитости позвоночной артерии.
Механизмом развития инсульта при кинкинге позвоночной артерии являются то, что при гипотонии, при резких поворотах головы, даже при каждой систоле увеличивается уголь изгиба и прекращается кровоток по сосуду и приводит к нарушению мозгового кровотока. Нередко кинкинги сочетаются атеросклеротическим стенозом устья позвоночной артерии, который является источником тромбоэмболии [1, 4]
Традиционным хирургическим способом ликвидации кинкинга позвоночной артерии является редрессация (выпрямление) извитости позвоночной артерии с последующей резекции излишней части и реимплантации позвоночной артерии в подключичную артерию [1].
Другой способ - резекция удлиненной части позвоночной артерии и имплантация её в сонную артерию [2].Также при незначительных кинкингах позвоночной артерии в сочетании со стенозом применяют их стентирование [3].
Недостатком этих способов является сложность технического выполнения и высокий риск сужения анастомоза, когда диаметр извитой позвоночной артерии менее 2 мм последующим тромбозом позвоночной артерии, которые снижают ценность и эффективность хирургического лечения.
Прототипом может служить редрессация (выпрямление) извитости позвоночной артерии с последующей её резекции и реимплантации позвоночной артерии в подключичную артерию [1].
При данном способе доступ к позвоночной артерии осуществляется надключичным разрезом длиной 6-7 см, при мобилизации подключичной артерии производится скелетизация, т.е., перевязка ветвей второго сегмента подключичной артерии и мобилизуется позвоночная артерия. Выделяется патологически удлиненная часть позвоночной артерии. Далее излишняя длина артерии резецируется и дистальный конец сосуда реимплантируется в старое устье позвоночной артерии непрерывным швом.
Что касается недостатков способа, следует отметить сложность наложения анастомоза, особенно когда диаметр артерии менее 2 мм. А также, после резекции позвоночной артерии дистальным концом является измененная, истонченная часть кинкинга, который еще более усложняет условия накладывания анастомоза. Все эти факторы могут привести к сужению анастомоза и в последующем тромбозу.
Цель изобретения заключается в разработке способа, предупреждающего сужения анастомоза междупозвоночной и подключичной артерий и её тромбоза.
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом, в положении больного лёжа на спине. После выполнения стандартного хирургического доступа к позвоночной и подключичной артериям (фиг.1) приступают к основному этапу операции, направленного на ликвидацию извитости и создание широкого входа в позвоночную артерию.
Нами с 2015г. при кинкинге позвоночной артерии предложена оригинальная методика оперативного вмешательства, при котором позвоночную артерию прикладывают к подключичной артерии параллельно ей на длину, при которой исчезает извитость и позволяет минимизировать риск развития тромбоэмболических осложнений. Суть разработанного способа заключается в следующем. После обнажения и мобилизации удлиненной части позвоночной артерии(фиг. 2) производят её латерализацию, т.е., не резецируя, её устью перемещают в латеральном направлении.
После наложение подключичных зажимов на эти артерии, отмерив, расстояние, скальпелем и ножницами рассекают верхнюю стенку подключичной артерии на соответствующую длину и разрез той же длины продолжают на позвоночную артерию. Конец разреза на подключичной артерии продолжается в двух направлениях примерно на 5 мм, в результате чего формируется заплата за счет стенки подключичной артерии (фиг.3). Непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с иглами 13мм,начиная от устья позвоночной артерии, сшивают между собой рядом расположенные задние и передние края разрезов артерий (фиг. 4). Формированная заплата при этом продольно лежит на стенке позвоночной артерии, этим самим расширяет устья позвоночной артерии (фиг. 5). При завершении анастомоза устья позвоночной артерии перемещается латерально, устраняется извитость и артерия выпрямляется. Данная методика апробирована у 18 больных с кинкингами позвоночных артерий.
Преимуществом разработанного способа являются: сохранение естественного строения стенки артерий; упрощение техники наложения анастомоза; адекватное укорочение удлиненной, извитой части позвоночной артерии, расширение устья позвоночной артерии за счет заплаты из стенки подключичной артерии, в результате чего снижается риск тромбоза анастомоза.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
Больная Г.С. 1953 г.р. ИБ № 103 поступила15.02.2017г. в сосудистое отделение Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии с жалобами на головную боль, головокружение, потемнение перед глазами, появление шумов в ушах, небольшая слабость левых конечностей, повышение АД, судороги левой части шеи. Из истории болезни стало известно, что больного в течение 4 года мучают вышеназванные жалобы, несколько раз, кратковременными курсами лечилась консервативно. 21января 2017 года, перенесла нарушение кровообращение головного мозга ишемического типа в вертебро-базиллярном бассейне, лечилась стационарно. После лечения больная была направлена в Республиканскийнаучный центр сердечно-сосудистой хирургии для обследования и лечения.
24.01.2017 г. была произведена магнитно-резонансная томография. Заключение: Признаки гипоплазии правой позвоночной артерии. С-образная извитость начального сегмента с перегибом (уголь перегиба менее 90о)левой позвоночной артерии. S-образный кинкингвнутренней сонной артерии с двух сторон.
23.01.2017 года пациентке проведено цветное дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий: общие сонные артерии диаметров 6,6 мм. Стенки ровные, комплекс интима медиа 0,8. Линейная скорость кровотока 48 см/сек с обеих сторон. Внутренние сонные артерии диаметром 4,2 мм. На расстоянии 1,3 см. от устья отмечается S-образная извитость. Кровоток в области устья 38 см/сек, а на уровне колени кинкинга умеренно снижен, ЛСК = 27 см/сек.
Позвоночные артерии справа диаметром 2,5 мм., ЛСК=24 см/сек. Левая позвоночная артерии в начальном сегменте до входа в позвоночный канал делает С-образный изгиб (уголь перегиба менее 90о). ЛСК=28 см/сек.
ЭхоКГ: ФВ-62%. Легкая форма гипертрофии левой желудочек. Шероховатость основы аорты.
Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. При аускультациив лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Ч/Д-22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. А/Д-160/90 мм.р.ст. Пульс 84-87 уд в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот увеличен из-за полноты, при пальпации мягкий, без болезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с двух сторон. Физиологические отправления не нарушены. При пальпация пульсация сонных артерий отчетливая. Аускультативно на проекции каротидных артерии слышно слабый систолический шум, преимущественно на правой стороне. Проба Матаса с обеих сторон отрицательная.
Клинический диагноз: С-образная патологическая извитость – кинкинг левой позвоночной артерии. S-образный кинкинг обеих внутренних сонных артерий. Перенесенный ишемический инсульт в вертебро-базиллярном бассейне с умеренными остаточными явлениями.
Под общим эндотрахеальным наркозом, 16.02.2017г. произведена операция:латерализация позвоночной артерии слева по выше описанному способу.
После операции на допплерограмме отмечено увеличение ЛСК до 38 см/ сек. по левой позвоночной артерии.
В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки после операции. Больная в течение 10 суток продолжала прием антикоагулянтную терапию. Выписана под наблюдения невропатолога.
Таким образом, предложенная нами модификация хирургического лечения кинкинга позвоночной артерии показала себя эффективной, с функциональной точки зрения, а также предотвращает развитие тромбоза анастомоза и значительно облегчает технику выполнения операции.
