Изобретение относится к медицине, к разделу реконструктивной хирургии последствий повреждений сухожилий и нервов верхней конечности
При данном способе проводится одноэтапная аутосухожильная пластика сухожилий сгибателей пальцев и кисти и восстановление пальцевых нервов за счет невротизации пальцевого нервас формированием неврального анастомоза по типу «конец в бок»дистального конца поврежденного нерва с боковой поверхностью пальцевого нерва соседнего пальца
Способ реконструкции сухожилий глубоких сгибателей пальцев и кисти с невротизацией пальцевых нервов, включающий аутосухожильную пластику сухожилий и реконструкцию пальцевых нервов, отличающийся тем, что проводят одноэтапную аутосухожильную пластику сухожилий сгибателей пальцев и кисти и восстановление пальцевых нервов за счет невротизации пальцевого нерва с формированием неврального анастомоза дистального конца поврежденного нерва с боковой поверхностью пальцевого нерва соседнего пальца по типу «конец в бок».
Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу реконструктивной хирургии последствий повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти и повреждения периферических нервов кисти.
Травматические повреждения верхней конечности часто приводят к травматическому перерыву сухожилий, сосудисто-нервных пучков. Восстановление важных анатомических структур в остром периоде после травмы во многих случаях является невозможным из-за позднего поступления пациентов в специализированные учреждения, также из-за механизма травмы в результате раздавленного, размозженного или огнестрельного характера травмы [2]. Повреждения сухожилий глубоких сгибателей пальцев в сочетании с перерывом пальцевых нервов кисти приводит к нарушению не только функциональному нарушению, но и сенсорному дефициту [1,5]. При этом нарушаются различные виды грубых и тонких видов захвата и в результате сенсорных нарушений больные получают термические ожоги или возникают трофические изменения. При застарелых последствиях травм сухожилий глубоких сгибателей, особенно в «немой зоне» и нервов формируются смешанные контрактуры пальцев кисти, глубокие трофические нарушения вплоть до некроза дистальных фаланг пальцев при повреждениях пальцевых нервов [3]. Стойкая потеря функциональной способности конечности с высокой инвалидизацией пациентов, достигающих до 33% случаев, зачастую требует многоэтапных операций с большими экономическими затратами и последующей длительной реабилитацией пациентов, особенно среди молодого трудоспособного населения [1,3,4].
Применение традиционных многоэтапных операций не всегда приводят к получению удовлетворительных результатов.
Наиболее близким способом к изобретению является способ двухэтапной реконструкции сухожилий глубоких сгибателей кисти и пальцев , при этом первым этапом формируется ложе для аутосухожильного трансплантата путем размещения силиконового проводника и через 2 недели выполняется второй этап – размещение аутосухожильных трансплантатов в позицию вновь сформированного сухожильного ложа (донорские аутотрансплантаты за счет сухожилий поверхностных сгибателей или длинного сгибателя кисти) с наложение проксимальных и дистальных швов трансплантата с концами сухожилий глубокого сгибателя, т.е. выполняется аутосухожильная пластика сухожилий глубоких сгибателей пальцев [3]. При дефекте пальцевого нерва проводится забор аутонервного трансплантата – икроножного нерва с латеральной поверхности голени соответственно длине дефекта и размещается в позицию дефекта пальцевого нерва с формированием эпиневральных швов, т.е. выполняется аутонервная пластика.
Известный способ двухэтапной аутосухожильной пластики сухожилий глубоких сгибателей и аутонервной пластики пальцевого нерва вторым этапом имеет ряд недостатков:
1. Многоэтапные операции способствуют повышению риска развитию рубцовых тканей и сращений, в результате чего удлиняются как сроки реабилитации, так и увеличивается число неудовлетворительных результатов;
2. Использование искусственных материалов в качестве проводника сухожилий может вызвать присоединение инфекции, что исключает использование донорских аутосухожилий;
3. Аутонервная пластика нервов на втором этапе операций усугубляет сенсорно-функциональ-ные нарушения кисти;
4. Многоэтапные операции приводят к значительным экономическим затратам.
Целью изобретения является одноэтапная комбинированная аутосухожильная пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти с невротизацией пальцевого нерва за счет пальцевого нерва соседнего пальца.
СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ. Предложенный способ комбинированной одноэтапной реконструкции сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти с сочетанной невротизацией пальцевых нервов при застарелых повреждениях достигается путем: 1) мобилизации поврежденных концов сухожилий глубоких сгибателей с оценкой воспринимающего ложа и дефекта; 2) мобилизация и пересечение сухожилий поверхностных сгибателей в зависимости от дефекта для замещения дефекта сухожилий; 3) размещение аутосухожильных трансплантатов на сухожильное ложе в позицию глубоких сгибателей с наложением швов по Бюннелю на дистальном и проксимальном уровнях и с созданием блоковидных связок; 4) под оптическим увеличением проводится выделение концов поврежденного пальцевого нерва с оценкой дефекта нерва в см; 5) выделение пальцевого нерва соседнего пальца с созданием бокового ложа путем небольшого надреза с последующим формированием анастомоза «конец в бок» дистальной части поврежденного нерва со стволом соседнего неповрежденного пальцевого нерва.
Под блокадой плечевого сплетения по ладонной поверхности кисти и поврежденных пальцев выполняется Z-образный разрез. Под оптическим увеличением мобилизуются поврежденные структуры: сухожилия сгибателей в «немой зоне» и общепальцевые нервы с разветвлением на пальцевые нервы. Производится мобилизация проксимальных и дистальных частей поврежденных сухожилий глубоких и поверхностных сухожилий сгибателей пальцев. Проводится редрессация суставов и тенолиз дистальных частей сухожилий. После резекции концов поврежденного глубокого сгибателя с учетом дефекта выкраивается пластический материал из проксимальной части поврежденного поверхностного сгибателя. После размещения необходимой длины аутотрансплантата в позицию глубоких сгибателей проводится формирование анастомоза по Бюннелю на дистальном и проксимальном уровнях. После чего создаются блоковидные связки за счет оставшейся части поверхностных сгибателей. Далее проводится этап операции на нервных структурах, в связи, с чем проводится выделение концов поврежденного паль
цевого нерва и оценивается дефект. При дефекте более 2 см выполняется невротизация пальцевого нерва за счет формирования анастомоза «конец в бок» дистальной части поврежденного нерва с боковой поверхностью ствола пальцевого нерва соседнего пальца атравматичной нитью Пролен 9/0. Послойные швы и гипсовая лонгета.
Изобретение имеет ряд преимуществ:
1. Предложенный комбинированный способ реконструкции позволяет в один этап восстановить сухожилия глубоких сгибателей и пальцевые нервы, что способствует более раннему восстановлению двигательной и чувствительной функции кисти.
2. При одноэтапной реконструкция сухожилий глубоких сгибателей за счет аутосухожилий поверхностных сгибателей нет необходимости в применении силиконовых трубок, как инородного материала и тем самым предупреждает развитие вторичных раневых инфекционных осложнений.
3. Одноэтапная реконструкция менее травматична, позволяет в ранние сроки проводить реабилитацию, что предупреждает развитие рубцовых процессов и является экономически выгодной.
4. Невротизация пальцевого нерва за счет соседнего нерва позволяет избежать дополнительных мер по поднятию аутонервного трансплантата, тем самым сохраняя зону иннервации донорских участков без применения дополнительных кожных разрезов.
Заявляемый способ поясняется прилагаемыми графическими изображениями (фиг. 1-2). На фигуре 1 показана схема дефектов выделенных сухожилий глубоких сгибателей II,III пальцев и пальцевых нервов II пальца. На фигуре 2 изображена схема аутосухожильной пластики глубоких сгибателей II, III пальцев кисти и невротизации пальцевого нерва II пальца за счет пальцевого нерва III пальца с формированием неврального анастомоза по типу «конец в бок».
Все вышеизложенное находит подтверждение в следующем клиническом примере.
Больной Расулов С., 1985 г.р., поступил 29.03.2017г. Клинический диагноз: Посттравматический перерыв сухожилий глубоких сгибателей II-III пальцев правой кисти. Посттравматический перерыв пальцевого нерва II пальца правой кисти. Из анамнеза: за 2 месяца до поступления получил травму кисти электропилой. Больной был доставлен в больницу по месту жительства, где была выполнена первичная хирургическая обработка. Обратился в отделение реконструктивной микрохирургии. Объективно: по ладонной поверхности кисти имеется продольный послеоперационный рубец. Сгибание в дистальных фалангах указательного и среднего пальцев невозможно и ограничены в основных фалангах. Грубые и тонкие виды захвата невозможны. Чувствительность в указательном пальце снижена.
Кровообращение кисти компенсированное, пульсация на лучевой артерии отчетливая.
|
|
Больному была выполнена операция: Аутотендопластика сухожилий глубоких сгибателей II-III пальцев, невротизация пальцевого нерва II пальца правой кисти.
При ревизии поврежденной области выявлен полный перерыв сухожилий сгибателей II-III пальцев с полным перерывом пальцевого нерва II пальца. Было решено выполнить одноэтапную реконструкцию поврежденных сухожилий за счет трансплантатов поверхностных сгибателей. С этой целью были выделены сухожилия поверхностных сгибателей II-III пальцев до места прикрепления и отсечены. Трансплантаты были реконструированы в позиции глубоких сухожилий на проксимальном и дистальном уровнях по Бюннелю. Для избежания дислокации пересаженного сухожилия и «парусирования» были созданы блоковидные связки из сухожильных трансплантатов на уровне основания проксимальной фаланги и головки пястной кости (зоны А4 и А5). При пассивном сгибании пальцев с восстановленными сухожилиями скольжение сухожилий в ложе свободное, блоковидные связки обеспечивают стабилизацию созданных сухожилий. При выделении пальцевого нерва II пальца дефект нерва составил 2 см, было решено выполнить невротизацию нерва. В связи с этим был выделен пальцевой нерв III пальца по локтевой стороне, по боковой поверхности ствола пальцевого нерва был сделан надрез и сформирован анастомоз дистальной части пальцевого нерва II пальца в бок III пальца наложением шва под оптическим увеличением. Данный способ применен у 4 больных
1. Губочкин Н.Г. Избранные вопросы хирургии кисти / Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов.- СПб.: Мир и семья-95, 2000.-112 с.
2. Мигулева И.Ю. Метод тендопластики при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти в области фиброзно-синовиальных каналов. Дисc. д-ра мед. наук : 14.00.22. – М., - 1996. – 322 с.
3. Попов С.В. Тактика лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Ортопедия, травматология – 2003.- № 1. – С. 101.
4. Aydin A., Topalan M., Mezdeqi A., Sezer I. et al. Single-stage flexor tendoplasty in the treatment of flexor tendon injuries.-Acta Orthop Traumatol Turc, 2004, 38 (1):54-9.
5. Djebi I, Chammas M, Mirous M.P, Lazerges C, CouletB. Prognosticfactors in two-stage flexor tendon reconstruction: Is it possible to predict surgical failure? – Orthop Traumatol Surg Res, 2016 102(1): 53-9
