Изобретение относиться к медицине, а точнее к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для малоинвазивного лечения прямых паховых грыж лиц старших возрастных групп.
Наружные грыжи живота встречаются у 3-4 % населения, а среди лиц пожилого и старческого возраста – у 15-17%, что, несомненно, приводит к снижению качества их жизни, утрате трудоспособности и инвалидизации [1,2]. Среди пациентов с наружными грыжами живота паховые грыжи составляют примерно 80%. Для их лечения используют различные способы операций, количество которых на сегодняшний день достигает более 1000, что говорит о неудовлетворенности хирургов результатами лечения этого заболевания [3,4].
Несмотря на совершенствование способов герниопластики, по-прежнему остается высоким процент рецидивов грыж, частота которых варьирует по данным литературы от 5 до 45% [1,3,5]. Внедрение новых методов хирургического лечения привело к значительному снижению частоты рецидивов паховой грыжи (до 1-5%) [2-5]. В клиниках, специально занимающихся диагностикой и лечением паховых грыж, частота рецидивов снижена до минимума и не превышает 1-1,5% [3,6].
Причины рецидивов болезни не всегда могут быть выяснены, но часто являются следствием стандартного применения какого-либо одного или нескольких способов пластики без учета особенностей топографии паховой области, типа грыжи, возраста больного, состояния тканей, а также возникновение того или иного характера послеоперационные осложнения, в виде гематомы, серомы или нагноения ран [2,6].
В связи с изложенным есть необходимость в модификации существующих способов пластики пахового канала, способствующие снижению послеоперационных осложнений, в т.ч. и рецидив заболевания.
Наиболее близким способом лапароскопического укрепления задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах [7], который осуществляется следующим образом: наложение карбоксиперитонеума, вскрытие париетальной брюшины выше грыжевого выпячивания на 3 см, диссекция тканей в преперитонеальном пространстве, выделение грыжевого мешка, выделение элементов семенного канатика. При этом обнаруживаемую растянутую пролабирующую в паховый промежуток поперечную фасцию в проекции медиальной паховой ямки, захватывают эндоскопическим зажимом дно растянутой поперечной фасции и вытягивают ее ротационными движениями в преперитонеальное пространство. На основание образовавшегося конуса вытянутой в преперитонеальное пространство поперечной фасции накладывают эндопетлю и затягивают, тем самым ликвидируют пролапс поперечной фасции и укрепляют заднюю стенку пахового канала.
Недостатком данного способа является то, что, наложенная эндопетля на фоне образовавшегося конуса пролабирующей задней стенки пахового канала, создает лишний клубок ткани, мешающее самому процессу эндопротезирования, и может быт причиной образования послеоперационных сером под протезом, что предполагает вероятность возникновения рецидива заболевания.
Цель изобретения – уменьшить частоту послеоперационных осложнений (образование серома под протезом).
Поставленная цель достигается способом укрепления задней стенки пахового канала при лапароскопических герниопластиках прямых паховых грыж путем выполнения пластики поперечной фасции включающей проведение диссекции тканей в преперитонеальном пространстве и выделение всех элементов пахового промежутка, ликвидирования пролапса, установления и фиксирования сетчатого зндопротеза, причем ликвидацию пролапса осуществляют путем иссечения растянутой пролабирующей в паховый промежуток поперечной фасции с последующим ее восстановлением непрерывными швами.
Заявленный способ укрепления задней стенки пахового канала при лапароскопических герниопластиках прямых паховых грыж представлен на рисунках, где:
На рис.1 – преперитонеальное пространство (задняя стенка пахового канала) после отслоения брюшины, где имеют место - внутренняя косая мышца живота, пролабирующая часть поперечной фасции, эпигастральные сосуды, семенной канатик и подвздошные сосуды;
На рис. 2 – иссеченная пролабирующая часть поперечной фасции с ее восстановлением непрерывными швами;
На рис.3 - наложение и фиксация эндопротеза позади восстановленной поперечной фасции.
Заявленный способ осуществляют следующим образом:
Больному накладывают карбоксиперитонеум, затем дифференцируют элементы пахового канала вскрывают париетальной брюшины выше грыжевого выпячивания на 3-4 см, производят диссекцию тканей в преперитонеальном пространстве от латерального внутреннего кольца до медиальной складки, выделяют грыжевой мешок с полседующим выделением элементов семенного канатика. При этом, обнаруженную растянутую пролабирующую в паховый промежуток поперечную фасцию в проекции медиальной паховой ямки (рис.1), захватывают эндоскопическим зажимом за дно растянутой поперечной фасции и вытягивают ее ротационными движениями в преперитонеальное пространство (рис.2)., иссекают с последующим восстановлением поперечной фасции непрерывными швами, тем самым ликвидируют пролапс поперечной фасции. Затем в преперитонеальном пространстве, позади поперечной фасции, устанавливают и фиксируют сетчатый эндопротез с последующей его перитонезацией (рис. 3).
Больной С., 76 лет (№ ист. 378/94), госпитализирован в хирургическое отделение ГУ «Городской центр скорой медицинской помощи» г. Душанбе с диагнозом: Прямая вправимая паховая грыжа справа. Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь. При поступлении состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное. Нормостенического телосложения. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки розовые, тургор кожи снижено. Аускультативно: в легких ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, пульс 68 уд. в минуту, АД 140/95 мм рт.ст. Язык влажный, чисты. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируется. При вертикальном положении проекции правой паховой области отмечается опухолевидное образование размером 8,0х6,0х5,0 см. Пальпаторно образование мягко-эластичной консистенции, безболезненное. Перкуторно определяется тимпанический звук. Аускультативно выслушивается перистальтические движения. Образование в горизонтальном положении, свободно вправляется в брюшную полость. Наружное паховое кольцо пропускает 2,5 поперечного пальца. Симптом кашлевого толчка – положительное. Мошонко обычного размера, кожа над ним не изменена. Яички пальпируются, безболезненные. На УЗ-сканировании определяется прямая паховая грыжа, содержимым грыжевого мешка является петли тонкого кишечника. Также на УЗ-сканировании отмечается атрофия наружных и внутренных косых мышц живота. Со стороны лабораторных методов исследования имеется незначительные изменения системы гемостаза, сахар крови 7,2 мкг/л. На R-графии грудной клетки имеется картина возрастных изменений (пневмосклероз). После соответствующе предоперационной подготовки, совместно с кардиологом, пульмонологом и реаниматологом, пациент взят на плановую герниопластику. Пролабирующий участок поперечной фасции иссечен с последующим восстановлением ее непрерывными швами. Операция закончена фиксацией сетчатого эндопролтезаки позади поперечной фасции. Послеоперационный период без осложнений . Выписан на третьи сутки. Через месяц контрольный осмотр- без особенностей.
