СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

Изобретение относиться к медицине, а точнее к хирургии и реаниматологии, и может быть использовано профилактики и лечения печеночночной недостаточности у больных с механической желтухой доброкачественного генеза (МЖДГ).

Данные литературы и полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют, о том, что при МЖДГ, особенно возникший на фоне выраженных морфофункциональных изменений в печени обусловленное поражениями сопровождается снижением массы функционирующих клеток. Оставшийся участок паренхимы печени легко подвергается обстрелом токсическими веществами и бактериальными токсинами при развитии механической желтухи. При этом с накоплением в организме больного с МЖДГ токсических продуктов метаболизма, представляющих водорастворимыми и гидрофобными веществами способствует быстрому развитию острой печеночной недостаточности. При этом гидрофобными веществами циркулирующие в крови в виде комплексов с альбумином и продуктами оксидантной токсемии. К ним относят: несвязанный билирубин, желчные кислоты, жирные кислоты со средней длиной цепи, бензодиазепины, триптофа.

Указанные альбуминосвязанные токсины (АСТ) и продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) главенствуют в развитии и сохранении гепатодепрессии и дисфункции органов наблюдаемые при формировании печеночной недостаточности.

Необходимо отметить, что при МЖДГ осложненной печеночной недостаточностью происходит накопление в крови как водорастворимых (аммиак), так и АСТ. Более того, увеличение количества накапливаемых токсических веществ вызывает дисфункцию оставшихся гепатоцитов и препятствует регенерации поврежденных печеночных клеток. В результате происходит нарушение функционирования мозга, сердечно-сосудистой системы, печени и почек, развивается синдром полиорганной недостаточности (ПОН) [1].

Прототип предлагаемого изобретения является Способ профилактики и лечения печеночной недостаточности у больных механической желтухой используемый в молекулярной, адсорбционной, рециркуляционной системе для профилактики и лечения печеночной недостаточности. При этом способе кровь больного пропускается через "МАРС-фильтр" с синтетической полупроницаемой мембраной. А в качестве диализирующей жидкости используется раствор альбумина, что позволяет перемещать токсины, такие как билирубин, желчные кислоты, фенолы триптофан и пр. из крови пациента через мембрану "МАРС-фильтра" в диализат с помощью сил химического и физического взаимодействия с альбумином. Раствор альбумина после прохождения через "МАРС-фильтр" очищается путем пропускания его через диализатор аппарата "Искусственная почка", активированный уголь и анионобменную смолу и вновь возвращается в "МАРС-фильтр". Процесс осуществляется постоянно в течение 6-8 часов [2].

Недостатком данного способа является недостаточная эффективность ликвидации «оксидантной токсемии» и «эндотоксемии» у больных с механической желтухой тяжелой степени, осложненной печеночной недостаточностью, что в раннем послеоперационном периоде приводит к нарастанию эндотоксемии и оксидантного стресса, прогрессированию печеночной недостаточности, нарушению свертывающей системы крови, развитию коагулопатий, холемических кровотечений, которые приводят к септическим состояниям и летальным исходам.  

Цель изобретения - улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с тяжелой степенью механической желтухой доброкачественного генеза за счёт профилактики и лечении печеночной недостаточности.

   Поставленная цель достигается путем применением альбуминового диализа (Молекулярной Адсорбирующей Рециркулирующей Системы) в сочетании с антигипоксантом и антиоксидантом – ремаксол для профилактики и лечении печеночной недостаточности у больных с тяжелой степенью механической желтухой доброкачественного генеза.

Способ осуществляется следующим образом: Сеансы МАРС проводилось на аппарате искусственной почке F-4008Е (Fresinius, Германия), и мониторе МАРС (Gambro, Швеция). Экстракорпоральный контур монитора МАРС заполняли 600 мл 20% раствора альбумина. Кроме этого параллельно внутрипортально (через пупочную вену) капельно вводили ремаксол по 200мл. Было выполнено 12 сеансов МАРС терапии в сочетании антиоксидантной и антигипоксической терапии, продолжительность 6,3±1,5ч. Интервал между сеансами МАРС - терапии от 12 до 48 часов.

Для обеспечения сосудистого доступа во - время сеансов МАРС-терапии катетеризовали одну из центральных вен (подключичную или внутреннюю ярёмную).

Комбинированное применение МАРС-терапии + антигипоксанто-антиоксидантной терапии у больных МЖДГ класс C с явлением печеночной недостаточности позволило эффективно купировать проявления возникшего осложнения (Табл. 1).

                                                                                                                                                              Таблица 1.

Динамика показателей гомеостаза при использовании альбуминового диализа – МАРС в сочетании антигипоксанто-антиоксидантной терапии (n=6)

Примечание: р - статистическая значимость различия показателей в динамике (по критерию Фридмана)

В представленной таблице показано влияние МАРС-терапии и антигипоксанто-антиоксидантного лечения МЖДГ осложненное печеночной недостаточностью. Эффект носил прогрессирующий характер, включая моменты до выполнения хирургических пособий. На фоне проводимого лечения у них была отмечена статистически достоверная положительная динамика показателей характеризующих белкового - синтетическую функцию печени, в первую очередь в отношении увеличение содержания альбумина в плазме на 13,5% и холестерина на 23,3%.

При динамическом наблюдении начиная со 2-х суток на фоне МАРС-терапии и  антигипоксанто-антиоксидантной терапии отмечалось снижение активности АсАт, АлАт, ЩФ и ГГТ, характеризующих явления цитолиза и холестаза. Так на 2-е сутки отмечали снижение АсАт на 17%, АлАт на 12,2%, ГГТ на 26% и ЩФ на 15,9%. В течение всего периода наблюдения было зарегистрировано статистически достоверное снижение уровня общего билирубина, а также прямого и непрямого билирубина, начиная 8 суток. Этот эффект носил стойкий характер, уменьшение были рутина сохранились и до выполнения радикальных оперативных вмешательств по-поводу МЖДГ.

Проведение МАРС-терапии сопровождалось существенном улучшением гемостаза, в частности увеличения числа тромбоцитов, которое до операции составило 25,5% увеличения. Статистически достоверное уменьшение АЧТВ, начиная со 4 и 8 суток, свидетельствовало об увеличении синтетической функции печени и улучшении гемостатического потенциала.

Включение в комплекс МАРС-терапии антигипоксической и антиоксидантной внутрипортальной терапии, позволило в значительной степени снизить уровень «оксидантной токсемии» и «эндотоксемии». Начиная с 8-10 суток исследования отмечали снижения уровня ДК до 1,5±0,03 опт.пг/мл и 1,2±0,01 опт. пг/мл и МДА - 3,4±0,21 ммоль/мг и 3,1±0,18 нмоль/мг. Снижалось также показатели уровня лактата крови за этого же период до 2,0±0,6 ммоль и 1,9±0,4 ммоль соответственно.

По предложенной методике эффективно были пролечены 6 больных с тяжелой степенью механической желтухой доброкачественного генеза.

Положительными сторонами предложенного способа являются:

1.профилактики прогрессирование печеночной недостаточности;

2.хороший детоксикационный эффект;

3. короткий срок восстановления функциональной состояние печени.

4. короткий срок восстановления больного;

5. быстрое улучшение качество жизни больного.

Изложенное выше находить своё подтверждение в следующем клиническом наблюдении.

Больная Л., 56 лет. Госпитализировано на стационарное лечение с диагнозом «Стриктура дистального отдела холедоха. Механическая желтуха, тяжелой степени. Печеночная недостаточность». При биохимическом исследовании: общий билирубин – 317,3мкмоль/л, прямой билирубин – 182,2мкмоль/л,  альбумин – 28,1г/л, ДК – 1,9 опт.пг/мл, МДА - 4,3 нмоль/мг, уровень лактат крови 3,1 ммоль, АлАт - 236,2ед/л, АсАт - 208,4ед/л. После предварительной комплексной обследовании больного и с учетом тяжелого состояния больного на основе основного диагноза и его осложнений (механическая желтуха тяжелой степени, осложненной печеночной недостаточности) было проведено комплексное МАРС-терапия в сочетании антигипоксической и антиоксидантной терапии. Сеансы МАРС-терапии проводилось на аппарате искусственной почке F-4008Е (Fresimus, Германия), и мониторе МАРС (Gambro, Швеция). Экстракорпоральный контур монитора МАРС заполняли 600 мл 20% раствора альбумина. Кроме этого параллельно внутрипортально (через пупочную вену) капельно вводили ремаксол по 200мл. Было выполнено 12 сеансов МАРС терапии в сочетании антиоксидантной и антигипоксической терапии, продолжительность 6,3±1,5ч. Интервал между сеансами МАРС-терапии от 12 до 48 часов.  На 8-е сутки после комплексной терапии отмечалось положительная динамика, о чем свидетельствует улучшение биохимических показателей крови: общий билирубин – 154,2мкмоль/л, прямой билирубин –79,8мкмоль/л,  альбумин – 31,8г/л, ДК – 1,4 опт.пг/мл, МДА - 4,2 нмоль/мг, уровень лактат крови 2,0 ммоль, АлАт - 104,3ед/л, АсАт - 98,5ед/л. После улучшение общего состояния больного и функциональной состоянии печени, проведено соответствующее оперативное вмешательства, где послеоперационный период протекало гладко, без осложнений и прогрессирования печеночной недостаточности. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Больной А., 77 лет. Госпитализировано на стационарное лечение с диагнозом «Желчнокаменная болезнь. Острый обтурационный калькулезный холецистит. Синдром Мириззи II-типа.  Холедохолитиаз. Механическая желтуха, тяжелой степени. Печеночная недостаточность». При биохимическом исследовании: общий билирубин – 298,5мкмоль/л, прямой билирубин – 169,7мкмоль/л,  альбумин – 29,1г/л, ДК – 1,8 опт.пг/мл, МДА - 4,2 нмоль/мг, уровень лактат крови 3,2 ммоль, АлАт - 226,3ед/л, АсАт - 204,2ед/л. После предварительной комплексной обследовании больного и с учетом тяжелого состояния больного на основе основного диагноза и его осложнений (механическая желтуха тяжелой степени, осложненной печеночной недостаточности) было проведено комплексное МАРС-терапия в сочетании антигипоксической и антиоксидантной терапии. Сеансы МАРС-терапии проводилось на аппарате искусственной почке F-4008Е (Fresimus, Германия), и мониторе МАРС (Gambro, Швеция). Экстракорпоральный контур монитора МАРС заполняли 600 мл 20% раствора альбумина. Кроме этого параллельно внутрипортально (через пупочную вену) капельно вводили ремаксол по 200мл. Было выполнено 12 сеансов МАРС терапии в сочетании антиоксидантной и антигипоксической терапии, продолжительность 6,3±1,5ч. Интервал между сеансами МАРС-терапии от 12 до 48 часов.  На 8-е сутки после комплексной терапии отмечалось положительная динамика, о чем свидетельствует улучшение биохимических показателей крови: общий билирубин – 131,6мкмоль/л, прямой билирубин –65,7мкмоль/л,  альбумин – 31,8г/л, ДК – 1,3 опт.пг/мл, МДА - 4,0 нмоль/мг, уровень лактат крови 2,0 ммоль, АлАт - 98,1ед/л, АсАт - 91,3ед/л. После улучшение общего состояния больного и функциональной состоянии печени, проведено соответствующее оперативное вмешательства, где послеоперационный период протекало гладко, без осложнений и прогрессирования печеночной недостаточности. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Больной В., 49 лет. Госпитализировано на стационарное лечение с диагнозом «Желчнокаменная болезнь.  Холедохолитиаз. Механическая желтуха, тяжелой степени. Холангит. Печеночная недостаточность». При биохимическом исследовании: общий билирубин – 301,7мкмоль/л, прямой билирубин – 171,4мкмоль/л, альбумин – 28,5г/л, ДК – 1,9 опт.пг/мл, МДА - 4,3 нмоль/мг, уровень лактат крови 3,3 ммоль, АлАт - 223,8ед/л, АсАт - 206,5ед/л. После предварительной комплексной обследовании больного и с учетом тяжелого состояния больного на основе основного диагноза и его осложнений (механическая желтуха тяжелой степени, осложненной печеночной недостаточности) было проведено комплексное МАРС-терапия в сочетании антигипоксической и антиоксидантной терапии. Сеансы МАРС-терапии проводилось на аппарате искусственной почке F-4008Е (Fresimus, Германия), и мониторе МАРС (Gambro, Швеция). Экстракорпоральный контур монитора МАРС заполняли 600 мл 20% раствора альбумина. Кроме этого параллельно внутрипортально (через пупочную вену) капельно вводили ремаксол по 200мл. Было выполнено 12 сеансов МАРС терапии в сочетании антиоксидантной и антигипоксической терапии, продолжительность 6,3±1,5ч. Интервал между сеансами МАРС-терапии от 12 до 48 часов.  На 8-е сутки после комплексной терапии отмечалось положительная динамика, о чем свидетельствует улучшение биохимических показателей крови: общий билирубин – 138,2мкмоль/л, прямой билирубин –67,4мкмоль/л,  альбумин – 33,8г/л, ДК – 1,2 опт.пг/мл, МДА - 4,1 нмоль/мг, уровень лактат крови 2,0 ммоль, АлАт - 99,2ед/л, АсАт - 94,7ед/л. После улучшение общего состояния больного и функциональной состоянии печени, проведено соответствующее оперативное вмешательства, где послеоперационный период протекало гладко, без осложнений и прогрессирования печеночной недостаточности.

Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.