Изобретение относится к медицине, к сосудистой хирургии, а именно к хирургическому лечению острой артериальной непроходимости нижних конечностей.
Известны многочисленные методы лечения острой артериальной непроходимости нижних конечностей, начиная от открытой тромб- и\или тромбэмболэктомии как в изолированном виде, так и в сочетании с другими реконструктивными операциями. В течение многих десятилетий открытая прямая и непрямая тромбэктомия с использованием баллонного зонда Фогарти оставалось основным методом лечения острой артериальной непроходимости. При наличии органических поражений сосудов оно сочеталось с более радикальными вмешательствами: эндартерэктомия, пластика сосуда заплатами, протезирование и обходное шунтирование. В связи с травматичностью и дистальное поражение хирургическое лечение этой категории пациентов сопровождается высокой частотой послеоперационной осложнений и летальных исходов. Так по данным Князевым М.Д., 1977г, Савелевым В.С. 1987г, Aune S. 1998г острая окклюзия аорты и магистральных артерий нижних конечностей приводит к гибели 20-30% больных, а в 15-25% случаях лечение заканчивается ампутацией конечностей [1,2].
Наиболее тяжело протекает тромбозы и инфицирование оперированного сосуда, а также сосудистого трансплантата, которые чаше заканчивается либо ампутацией конечности, либо летальным исходом.
Недостатками традиционных методов лечения являются:
- травматичность обусловленных обширными разрезами, применением общего обезболивание и продолжительностью операции.
- лечение тромбозов на фоне органического поражения сосудов чаше требует применение реконструктивных операций с применением сосудистых трансплантатов.
- применение открытых оперативных вмешательств значительно ограничены при тромбозе артерий голени и дистальных их сегментов.
- открытые операции почты всегда сопровождается повреждением коллатеральных ветвей, что в случае без успешности оперативного вмешательство может привести к декомпенсации кровообращении в конечности.
В связи с этим в настоящее время для восстановление кровотока в конечностях чаше прибегают к эндоваскулярным методами восстановление кровотока: тромбэкстрации, ангиопластики с или без стентированием сосуда. Данная операция, взятая в качестве прототипа выполняется в специализированных сосудистых центрах оснащенными рентгенангиографическом комплексом и необходимыми инструментариями. Оперативное вмешательство выполняется под местной анестезии путём пункции бедренной (чаще общей) артерий, откуда через интродьюсер в просвет сосуда проводятся специальная система состоящей из устройства для тромбэктомии и баллонного катетера предназначенной для ангиопластики [3,4]. В послеоперационном периоде место пункции бедренной артерий в паховой области придавливается путем наложение давящей повязки в течение 24 часов. Именно за этот период на фоне длительного сдавление могут возникнуть различные осложнение, которое является причиной ухудшение кровообращение конечности и общего состояние пациентов.
Недостатками пункционного способа выполнения эндоваскулярных операций является следующее:
1. Ощущение дискомфорта обусловленной наличием давящей повязки и необходимостью соблюдения постельного режима.
2. Возможность развитие тромбоза сосуда вследствие сдавление давящей повязкой.
3. Опасность кровотечение из место пункции с образованием напряженной гематомы и ложной аневризмы.
4. Развитие вторичных неврологических нарушений вследствие сдавление нервных стволов.
Цель изобретения: Усовершенствование способа эндоваскулярного лечения острой артериальной непроходимости нижних конечностей.
Техника выполнения предложенного способа заключается в следующем: В отличие от известных пункционных способов доступ к артерий осуществляется путём небольшого разреза в области Скарповского треугольника. Мобилизуется и берется на держалку поверхностная бедренная артерия тут же после отхождение глубокой артерий бедра на протяжение 4-5см. Антеградно пунктируется поверхностная бедренная артерия (1,0см ниже бифуркации общей бедренной артерий) тонкостенной иглой, затем в просвет иглы вводится проводник 0,035 дюйма, по которому в сосуд проводятся соответствующего диаметра катетер (Интродьюсер). Через последней с помощью Y-коннектора подключенной системы промывки высокого давления постоянно просвет артерий промывается гепаринизированным раствором. Во время тромбасспирации на устья поверхностной бедренной артерий накладывается зажим, увеличивая при этом скорость введение гепаринизированного раствора. После каждого этапа тромбасспирации зажим снимается и заново накладывается до полного восстановление кровообращение. После завершение процедуры система удаляется из просвет сосуда. Дефект на стенки артерий ушивается наглухо атравматичной нитью Prolen 6,0. Далее осуществляется контроль гемостаза с последующим наложением послойных швов на рану.
Преимущества предложенного способа заключается в следующем:
1. Доступ к артерий осуществляется без пережатие глубокой артерий бедра, что позволяет в процессе операции сохранить кровообращение конечности.
2. Возможность пережатия устья поверхностной бедренной артерий (выше место установки интродьюсера) во время тромбэкстракции, уменьшает объем интраоперационной кровопотерий.
3. Исключается необходимости в применение давящей повязки.
4. Значительно уменьшается риск кровотечения, образование гематомы, тромбоза пунктированного и оперированного сосудов.
Апробации способа: Предложенный способ (доступ) для выполнения эндоваскулярных операций использован у 12 пациентов с острой артериальной непроходимостью поверхностно-бедренной и подколенно-берцового сегментов. В послеоперационном периоде летальных исходов не было. Осложнение в виде лимфореи отмечено у 2-х больных, нагноение раны в пределах подкожной клетчатки возникло у 1-го. Кровотечение и гематомы ни в одном случае не наблюдалось. Всем пациентам выполнялось тромбэкстракция и ангиопластика на подколенно-берцовом сегменте. В одном случае выполнено стентирование поверхностной бедренной артерий. Ретромбоз оперированного сосуда возник у одного пациента страдающим сахарным диабетом и не было связанно с применением способа.
В качестве клинического примера приводим следующее наблюдения.
Больной Т., 42 лет, и/б № 2020. поступил с диагнозом острая артериальная непроходимость единственной левой нижней конечности (2-недельной давности). Критическая ишемия единственной левой нижней конечности. Состояние после перенесенного Covid 19 (1,5 месяц назад) и ампутации правой нижней конечности по Календеру (12 суточной давности). Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет, диабетическая ангио-нейропатия, гипертоническая болезнь.
Страдает сахарным диабетом последнее 5 лет, 1,5 месяц назад перенес Covid 19. За три недели до повторного обращения по поводу влажной гангрены было выполнено ампутация правой нижней конечности по Календеру. Со слов врачей и родственников при госпитализации активных жалоб на левой нижней конечности пациент не проявлял, однако отмечалось похолодание в области стопы.
Дуплексное ангиосканирование нижней конечности: Бедренная и подколенная артерии проходимы, в них регистрируется магистральный кровоток. В передней и задней берцовых артериях кровоток не регистрируется.
ЭКГ - ритм синусовый. ЧСС – 96 ударов в минуте. Имеются единичные экстрасистолии. Гипертрофия левого желудочка.
На ЭхоКГ - ФВ = 52%. Атеросклероз аорты. Гипертрофия левого желудочка. Тромбов в полостях сердца не визуализируется. Участков гипо- и акинезов в покое нет.
В течение 10 – суток проводилось полный курс консервативной терапии, включая Вазопрастан 60мкг без эффекта. В связи с этим и прогрессированием болевого синдрома выполнено ангиография для решения вопроса о тактики дальнейшего лечения.
На ангиограммах от 22.12.2020г - подвздошно-бедренный сегмент с обеих сторон без гемодинамических значимых изменений (фигура 1). Стенки артерий ровные, без признаков атеросклероза. Лишь проксимальный и средный сегменты подколенной артерии заполняются контрастным веществом, ниже сосуды голени не прослеживаются (фигура 2). Решено выполнение эндоваскулярной тромбэкстракции с ангиопластики подколенно-берцового сегмента.
Под местной анестезии в положение больного лежа на спине, ориентируясь на ангиограммах мобилизовали проксимальный сегмент поверхностной бедренной артерии. Выполнено антиградная пункция поверхностной бедренной артерии 1,5см ниже бифуркации, тонкостенной иглой, затем в просвет иглы вводили проводник 0,035 дюйма, по которому в сосуд установили соответствующего диаметра катетер (Интродьюсер). Через последней, с помощью Y-коннектора подключенной системы промывки высокого давления постоянно просвет артерий промывалось гепаринизированным раствором. Аспирационным катетером SofiaTMPLUS6Fr 131см поэтапно начиная из подколенной артерий (фигура 3), затем из берцовых артерий удалены множество тромботических масс. При этом кровоток по задней большеберцовой артерии восстановился полностью (фигура 4). Выполнено баллонная ангиопластика проксимальной и средней частей передней большеберцовой артерий с использованием баллоном Armada 18 2,5 х 100 – 150см с 10 атмосферным давлением, однако из-за выраженной хронической окклюзии не удалось реканализировать дистальную часть (фигура 5). Артериальную руслу промыли гепаринизированным раствором и 0,5% Новокаином. Место катетеризации сосуда ушить атравматичным нитью Prolen 6,0. Контроль гемостаза. Рана послойно восстановлено.
После операции кровообращение единственной левой нижней конечности компенсировалось, болевая симптоматика полностью исчезло. Появилось отчетливая пульсация на подколенной и задней большеберцовой артерий. Послеоперационная рана зажило первичным натяжением.
На контрольном УЗДС- после операции: в подколенной и задней большеберцовой артерий, а также в передней большеберцовой артерии до нижнего трет голени регистрируется магистральный кровоток.
Таким образом, предложенный нами открытый способ (доступ) при эндоваскулярным лечение острой артериальной непроходимости нижних конечностей оказалось эффективным, безопасным и предотвращающий развитию тромбоза кровеносных сосудов на место пункции сосудов.
