Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии и может быть использовано при оперативном лечении вколоченных камней мочеточников у девочек с наличием пролежня стенки надпузырных сегментов.
Известные способы оперативного удаления камней мочеточников у детей нуждаются в усовершенствовании из-за неудовлетворительности хирургов с результатами операций ввиду высокой частоты послеоперационных осложнений, таких как затек мочи, наличие долго не заживающихся мочевых свищей, рубцовая стриктура мочеточников, ухудшение функции почек на пораженных сторонах, требующие повторных оперативных вмешательств [1-4]. Сложная проблема возникает при установлении выраженной дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в связи с врожденными или калкульезными обструктивными процессами, при котором наступает блок и нарастание уретеропионефроза с потерями функции почки. Причина неэффективности предложенных операций кроется в том, что оперирующими врачами не оценивается степень выраженности рубцово-измененного процесса стенки мочеточника и перипроцесса в виде фиброза. А также не учитывается степень пролежи стенки мочеточника с развивающимися коленообразными изгибами, отеками. Т.е. в результате проведенной операции не обеспечивается деблокада уростаза от почки до мочевого пузыря и через уретру наружу на длительное время [5].
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ удаления камней мочеточников [6], при котором после обнажения мочеточника его стенка рассекается между двумя держалками продольным разрезом через все слои. При наличии камня в мочеточнике уретеротомия производится выше или ниже него, т.е. за пределами воспаленных периуретеральных тканей. После извлечения камня разрез стенки мочеточника ушивается узловатыми швами в поперечном направлении. Слизистая оболочка не захватывается. К месту уретеротомии подводится дренаж.
Данный способ является традиционным для камней нижней трети (н/3) мочеточника и не учитывает степени деструктивных изменений стенок мочеточника при вколоченных камнях, которые являются предрасполагающими факторами вышеуказанных осложнений. Однако положительных результатов после этих операций удается достичь только лишь у 70-75% больных.
Целью является повышение эффективности профилактики мочевых свищей и хирургического лечения осложненных вторичных камней мочеточников у девочек на фоне диспластических изменений устьев мочеточников и без них.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
Косым разрезом, отступая на два поперечного пальца от края подвздошной кости, параллельно пупартовой связке, рассекается кожа на протяжении 4-5 см с подкожной клетчаткой, послойно вскрывается забрюшинное пространство. Мочеточник находят на месте пересечения подвздошных сосудов, освобождают от спаек и под него подводят мягкую, тонкую полихлорвиниловую трубку – «держалку». После обнажения нижнего сегмента мочеточника, прямо над конкрементом, его стенка косо рассекается и удаляется камень.
Затем антеградным путем, проводят мочеточниковый катетер и, прикрепляя к нему полихлорвиниловый катетер (по возрасту), катетеризируют нижнюю треть мочеточника и мочевой пузырь, и выводят через уретру наружу. Проксимальную часть катетера перемещают до просвета лоханки и ретроградно дренируют полость почки до восстановления ее функции (на 6-8 суток). Вследствие этого одновременно расширяется устье мочеточника. Дистальную часть фиксируют к коже.
Разрез стенки мочеточника ушивают узловыми швами в косопоперечном направлении с захватом слизистой оболочки. Парауретеральное пространство дренируют полиэтиленовой трубкой или резиновой полоской в течение суток. Мочевой пузырь дренируют дополнительным страховочным катетером.
При двухстороннем патологическом процессе, дренируют оба мочеточника, через переднюю стенку мочевого пузыря вводят два катетера, которые перекрещивая в мочевом пузыре, выводят наружу.
Данный способ может быть применен в независимости от расположения камней в лоханке и мочеточнике только у девочек.
По предложенному способу прооперировано 35 девочек в возрасте от 2-х до 15 лет по поводу дисплазии устья мочеточников с вторичными камнями нижнего третьего мочеточника. У 11 больных оперировано с двух сторон, у 24 - с одной стороны. Ближайшие результаты после операции у всех детей хорошие.
Заявленный способ поясняется графическими изображениями, представленными на Фиг. 1-7.
Фиг. 1 - Общий вид локализации вторичного камня нижней трети мочеточников, где определяется резкое расширение и удлинение мочеточников с изгибами за счет дисплазии устья мочеточников.
Фиг. 2 - Мобилизованный мочеточник взятый на держалку.
Фиг. 3 - Косопоперечный разрез над конкрементом и удаление камня мочеточника.
Фиг. 4 – катетеризация нижней трети мочеточника и мочевого пузыря полихлорвиниловым катетером и выведение его наружу через уретру.
Фиг. 5 - Ретроградное введение проксимальной части катетера через рану мочеточника в просвет мочеточника.
Фиг. 6 – Установление дополнительного страховочного катетера в мочевой пузырь через уретру.
Фиг. 7 – Дренирование обоих мочеточников при двухстороннем патологическом процессе.
Пример 1. Больная К.Ч., 6 лет, поступила 30.12.2017 г. в отделение детской урологии клиники детской хирургии в тяжелом состоянии, обусловленной ОПН на фоне вколоченного камня в/3 правого мочеточника, выражающееся бледностью, одышкой,
гипертермией, олигоанурией, выраженным болевым синдромом, вынужденное положение, рвотой и тахикардией. Объективно: живот умеренно вздут, область почек без видимых изменений. Пальпируется увеличенная, болезненная правая почка. Моча мутная. На УЗИ определился камень верхнее третье сегмента мочеточника справа, расширение ЧЛС.
В анализе мочи: белок – 0.066%. Еr – 2-3, L - сплошь в поле зрения, УВ - мочи 1010. В анализах крови анемия: Er – 3.3 млн., лейкоцитоз – 15.7 тыс., СОЭ – 35 мм/час, в биохимическом анализе: билирубин – 17 мкмоль/л, Тимол - Вероналовая проба – 4.8 ед, АсАТ – 0.60, АлАТ – 0.61, мочевина – 8.6 ммоль/л, креатинин – 1.8%.
После кратковременной подготовки на экскреторной урографии – функция почек замедлена, определяется резкое расширение правого мочеточника и ЧЛС, камень в/3 сегмента справа (начало контрастирования ЧЛС на 30 мин, тугое заполнение через 1 часа).
Поставлен диагноз: вросший камень в/3 сегмента мочеточника справа, гидронефроза 2 справа, калкульезный пиелонефрит 1-2 стадий. Больному проводилась предоперационная подготовка в течении 12 часов.
30.12.2019 г. выполнена операция уретеролитотомия по заявленному способу. Дополнительно в мочевой пузырь вставлен катетер Фоле.
Послеоперационный период протекал гладко, гемодинамические и уродинамические показатели нормализовались. Дренажные трубки удалены на 6 сутки. Заживление операционной раны первичным натяжением. Швы были сняты на 8 сутки. Мочеиспускание свободное. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии на 13 сутки после операции.
Проводилось наблюдение через 3 и 6 месяцев. Жалоб нет, ребенок активный, аппетит хороший. Анализы мочи, крови и биохимии - без патологий. На УЗИ и экскреторной урографии обструктивных изменений ЧЛС нет. Мочеиспускание свободное.
Пример 2. Больная Хакимова Г., 7 лет, поступила 10.02.2006 г. в отделение детской урологии клиники детской хирургии в тяжелом состоянии, обусловленной ОПН на фоне вколоченного камня н/3 левого мочеточника, выражающееся бледностью, одышкой, гипертермией, олигоанурией, выраженным болевым синдромом, вынужденное положение, рвотой и тахикардией. Объективно: живот умеренно вздут, область почек без видимых изменений. Пальпируется увеличенная, болезненная левая почка. Моча мутная. На УЗИ определился камень надпузырного сегмента мочеточника слева, расширение ЧЛС.
В анализе мочи: белок – 0.099%. Еr – 3-4, L - сплошь в поле зрения, УВ - мочи 1007. В анализах крови анемия: Er – 3.0 млн., лейкоцитоз – 10 тыс., СОЭ – 26 мм/час, в биохимическом анализе: билирубин – 18 мкмоль/л, Тимол - Вероналовая проба – 4.6 ед, АсАТ – 0.90, АлАТ – 0.92, мочевина – 8.7 ммоль/л, креатинин – 1.9%.
После кратковременной подготовки на экскреторной урографии – функция почек замедлена, определяется резкое расширение левого мочеточника и ЧЛС, камень пузырного сегмента справа (начало контрастирования ЧЛС на 10 мин, тугое заполнение через 1.5 часа).
Поставлен диагноз: камень надпузырного сегмента мочеточника слева, уретерогидронефроза 2 слева, калкульезный пиелонефрит 1-2 стадий. Больному проводилась предоперационная подготовка в течении 9 часов.
10.02.2006г. выполнена операция уретеролитотомия по заявленному способу. Дополнительно в мочевой пузырь вставлен катетер Фоле.
Послеоперационный период протекал гладко, гемодинамические и уродинамические показатели нормализовались. Дренажные трубки удалены на 6 сутки. Заживление операционной раны первичным натяжением. Швы были сняты на 7 сутки. Мочеиспускание свободное. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после операции.
Проводилось наблюдение через 3 и 6 месяцев. Жалоб нет, ребенок активный, аппетит хороший. Анализы мочи, крови и биохимии - без патологий. На УЗИ и экскреторной урографии обструктивных изменений ЧЛС нет. Мочеиспускание свободное.
Критериями хорошего результата являются общее удовлетворительное состояние больных, отсутствие жалоб и дефицита веса, стабилизация показателей лабораторных данных. На урограммах и УЗИ определяется сокращение мочеточника и ЧЛС, остаточной мочи в пузыре нет. Дизурия и болевые симптомы отсутствуют. Применение данного способа у 35 больных показало его высокую эффективность, у указанных категорий больных осложнений не отмечено. Раны заживались первичным натяжением.
Преимуществом данного изобретения является его простота, легкая выполняемость и высокая эффективность. Одномоментно производится дилатация диспластических изменений устья мочеточников.
После уретеролитотомии дренируется полость почки и мочеточника, создается декомпрессия. Тем самым восстанавливается васкулиризация и иннервация почки и мочеточников. Также, за счет дренирования мочеточников их сократительная способность мочеточников и выделительная функция почки восстанавливается. Диспластические изменения устья мочеточников дилатируются, также до- и послеоперационные осложнения ликвидируются. При этом можно ежедневно контролировать выделительное функции почки, промывать ЧЛС различными антисептическими растворами с целью лечения и механического очищения, а также можно брать любые анализы мочи для лабораторных исследований.
Способ позволяет избежать таких осложнений как послеоперационные мочевые затеки, флегмоны, свищи и рубцовые стриктуры мочеточников, обострение пиелонефрита, ХПН и т.д.
