Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии.
Существуют способы родственной трансплантации печени с реконструкцией оттока напрямую между донорской веной 8 сегмента с нижней полой веной реципиента, либо с использованием крио-консервированной крупной вены, полученной от трупа [1], а также с использованием синтетических сосудистых протезов [2].
Синтетические сосудистые протезы используются для дренирования протоков печеночных вен, непосредственно в нижнюю полую вену с целью улучшения функции трансплантата и уменьшения осложнений.
Синтетические сосудистые протезы составляется из Полиэтилентерефталат (ПЕТ). Полиэтилентерефталат (ПЭТ) и, в меньшей степени, тефлон стали основными синтетическими прививочными материалами.
Способ осуществляют таким образом. Положение больного на спине. Доступ – лапаротомный, разрез “крестообразного” типа. Перед имплантацией донорской печени-трансплантата удаляют печень у реципиента (тотальная гепатэктомия). Последовательно мобилизуют левую долю, связку правой доли, поддиафрагмальный отдел нижней полой вены. Выделяют элементы печеночно-двенадцатиперстной связки: общую и печеночную артерии, селезеночную артерию в средней ее трети, пузырный проток и пузырную артерию. Последние перевязывают и пересекают. Пересекают гепатикохоледох и воротную вену. Прекращают артериальный кровоток в печень и кровоток по нижней полой вене. Завершают гепатэктомию, сохраняя поддиафрагмальный отдел нижней полой вены. Далее формируют анастомоз между веной 8 сегмента донорского правого печеночного трансплантата и синтетических сосудистых протезов по типу конец в конец. Далее необходимо частично перекрыть стенку нижней полой вены реципиента зажимом Сатинского без перекрытия гемодинамики по нижней полой вене. Сделать разрез на передней стенке поддиафрагмального отдела нижней полой вены реципиента и к краю сформированного отверстия пришивался дистальный конец синтетических сосудистых протезов нитью Prolen 5.0. Гепато-кавальный анастомоз накладывался непрерывным швом нитью Prolen 5/0 и 6/0. Калибр ковального отверстия должен быть больше, чем калибр элонгированной печеночной вены 8 сегмента трансплантата печени для широкого и открытого анастомоза и последующего оптимального оттока венозной крови.
После наложения портального анастомоза, открывают кровоток в портальной вене и печеночной вене и заканчивают агепатическую фазу. Затем восстанавливают артериальный кровоток в трансплантате анастомозом общей печеночной артерии трансплантата с общей печеночной артерией реципиента по типу "конец в конец". Проводят билиарную реконструкцию путем холедохо-холедохоанастомоза по типу "конец в конец". Проводят контроль гемостаза, устанавливают трубчатые дренажи к зонам создания анастомозов в малом тазу и выводят их через проколы брюшной стенки. Края лапаротомной раны зашивают послойно наглухо.
Недостатками данных методик является труднодоступность и трудоёмкость консервирования полученного трупного аллографта крупной вены, ввиду отсутствия в некоторых странах программ трупного донорства, иммунологический компонент в случае с прототипом при использовании синтетических сосудистых протезов, а также их дороговизна и недоступность для ряда стран с развивающейся экономикой.
Однако известные методы реконструкции, не могут полностью решить проблему возникновения стриктур, так как не всегда возможно сформировать достаточной длины и ширины гепато-кавальный анастомоз. Сужение венозного анастомоза приводит к нарушению оттока, дилатации печёночной вены и появлению турбулентного потока, и замедлению пристеночного кровотока, что недопустимо при трансплантации печени. Дренаж 8 сегмента донорской печени является, не менее важным, чем правой печеночной собственной печеночной вены, однако для полноценной функции трансплантата правой доли необходим адекватный дренаж от всех коллекторов венозной системы печени. Стриктура и тромбозы являются наиболее частыми осложнениями при воспроизведении данных методик. Эти процессы приводят к нарушению микроциркуляции, дистрофическим изменениям в трансплантате, и как следствие, замедляется артериальный и венозный приток крови, повышается вероятность тромбоза сосудов, снижается функциональное состояние трансплантата. Сопоставительный анализ с прототипами показывает, что заявленный способ реконструкции при родственной трансплантации печени, отличается тем, что при данной методике используется нативная гонадная (собственная) вена реципиента без использования дополнительных аллографтов или крио-консервированных трупных графтов. Метод, без сомнения, доступен технически, экономически выгодный и сокращает время ишемии трансплантата, и осложнений. К недостаткам этого способа относятся недостаток способов-аналогов а именно появление стриктур анастомоза в дальнем послеоперационном периоде.
Целью настоящего изобретения является улучшение функциональности фрагмента донорской печени путем улучшения оттока венозной крови из печеночного трансплантата.
Цель достигается тем, что у реципиента сохраняют адекватный (венозный) отток крови, который достигается путём элонгации печёночной вены 8 сегмента донорского трансплантата гонадной веной реципиента с последующим анастомозированием с нижней полой веной. Новым в достижении поставленной цели является то, что гепатокавальная реконструкция гонадной веной реципиента проводится локальными тканями, что обеспечивает профилактику сенсибилизации, стриктур, синдрома малого по размеру трансплантата у реципиента. Этот тип гепатокавальной реконструкции при трансплантации правого фрагмента печени, является оптимальным
способом сохранить отток и сделать реконструкцию технически простой, и помогает решать проблему обструкции в течение длительного периода наблюдения. Новизной данного способа, также является наложение интимо-интимального шва который препятствует или снижает тромбообразование. Полученный широкий гепатокавальный анастомоз обладает изменяющейся упругостью по отношению к венозному давлению и оказывает амортизирующее действие в период гипертрофии и увеличения объемов трансплантата в правом поддиафрагмальном пространстве в раннем и позднем послеоперационном периоде и, тем самым обеспечивает топографическую и функциональную адаптацию пересаженного органа. Формирование анастомоза после применения данного вида реконструкции снижает вероятность ретракции, перекрута, изгиба и сужения области анастомоза, что предотвращает нарушение оттока венозной крови.Таким образом как показано нафиг. 1. -путем диссекции выделяют правую гонадную вену у реципиента. На фиг.2. представлено как, по типу конец в конец накладывают анастомоз между гонадной веной и веной 8 сегмента донорской печени. На фиг.3. представлен сформированный гепато-кавальный анастамоз по типу конец в бок между 8 сегментом правого донорского печеночного трансплантата элонгированного реципиентской гонадной веной и нижней полой вены реципиента.
Способ осуществляют следующим образом.Положение больного на спине. Доступ – лапаротомный, разрез “крестообразного” типа. Перед имплантацией донорской печени-трансплантата удаляют печень у реципиента(тотальная гепатэктомия). Последовательно мобилизуют левую долю, связку правой доли, поддиафрагмальный отдел нижней полой вены. Выделяют элементы печеночно-двенадцатиперстной связки: общую и печеночную артерии, селезеночную артерию в средней ее трети, пузырный проток и пузырную артерию. Последние перевязывают и пересекают. Пересекают гепатикохоледох и воротную вену. Прекращают артериальный кровоток в печень и кровоток по нижней полой вене. Завершают гепатэктомию, сохраняя поддиафрагмальный отдел нижней полой вены. Путем диссекции выделяют правую гонадную вену, и производят ее диссекцию от правой почечной вены, далее диссекцируя вниз подлинне гонадной вены примерно 6-7 см производится ее удаление с ушитием и лигированием дистального конца. Далее формируют анастомоз между веной 8 сегмента донорского правого печеночного трансплантата и гонадной веной реципиента по типу конец в конец. Далее необходимо частично перекрыть стенку нижней полой вены реципиента зажимом Сатинского без перекрытия гемодинамики по нижней полой вене. Сделать разрез на передней стенке поддиафрагмального отдела нижней полой вены реципиента и к краю сформированного отверстия пришивался дистальный конец гонадной вены реципиента нитью Prolen 5.0. с наложением интимо-интимального шва. Гепато-кавальный анастомоз накладывался непрерывным швом нитью Prolen 5/0 и 6/0. Калибр ковального отверстия должен быть больше, чем калибр элонгированной печеночной вены 8 сегмента трансплантата печени для широкого и открытого анастомоза и последующего оптимального оттока венозной крови.
После наложения портального анастомоза, открывают кровоток в портальной вене и печеночной вене и заканчивают агепатическую фазу. Затем восстанавливают артериальный кровоток в трансплантате анастомозом общей печеночной артерии трансплантата с общей печеночной артерией реципиента по типу "конец в конец". Проводят билиарную реконструкцию путем холедохо-холедохоанастомоза по типу "конец в конец". Проводят контроль гемостаза, устанавливают трубчатые дренажи к зонам создания анастомозов в малом тазу и выводят их через проколы брюшной стенки. Края лапаротомной раны зашивают послойно наглухо.
Этим достигается адекватный венозный отток крови из 8 сегмента трансплантата, что обеспечивает улучшение и продление функционирования трансплантата на фоне, уменьшение количества таких осложнений как тромбоз и стриктура анастомоза.
Для установления влияния перечисленных эффектов гепатокавальной реконструкции венозного анастомоза при родственной трансплантации печенина функциональное состояние печени, авторами проводились клинические наблюдения. После операции обследование в условиях стационара проводилось через три месяца, через год, через три года и пять лет. Наблюдение и обследование больных в динамике показало, что в позднем послеоперационном периоде улучшались биохимические показатели функционального состояния печени. Они свидетельствовали о том, что под влиянием способа гепатокавальной реконструкции венозного анастомоза уменьшалась выраженность синдрома цитолиза (снижение уровня АлАТ, АсАТ, билирубина), воспалительного синдрома (снижение уровня гамма-глобулинов, осадочных проб) и синдрома печеночно-клеточной недостаточности (увеличение уровня протромбина, общего белка и альбумина), проявлялось нормализующее влияние на уровень гликемии. Отсутствие синдрома резистентного асцита, энцефалопатии, синдрома малого по размеру трансплантата. Положительное влияние данной реконструкции венозного анастомоза 8 сегмента на функциональное состояние печени подтверждалось интраоперационным и послеоперационным допплерографическим исследованиемкоторое включало оценку серой шкалы паренхимы печени и желчного дерева и допплеровскую оценку сосудистой системы.Через три месяца после операции структура сканограмм нормализовалась у 40% больных, а через год - у 60% больных. По клиническим признакам (исчезновение симптомов или снижение их выраженности) через год после операции получено 90% хороших и отличных результатов. Во все сроки исследования, по данным УЗИ и УЗДГ, у всех больных анастомоз функционировал - тромбоза не наблюдалось.
Следующее наблюдение иллюстрирует эффективность гепатокавальной реконструкции при род-
ственной трансплантации печени у больного с циррозом печени вирусной этиологии.
Наблюдение. Больной, 45 лет. Диагноз: Цирроз печени вирусной этиологии. Вирус гепатита С., в стадии декомпенсации. MELD-21 баллов. Оценка по шкале Чайльд Пью класс С. Степень фиброза по метавир F4.
Осложнения: Портальная гипертензия. Спленомегалия. Варикозное расширение вен пищевода 3ст. Асцит. Энцефалопатия 2 ст.
Больному в плановом порядке выполнена родственная трансплантация правой доли печени с применением способа гепатокавальной реконструкции 8 сегмента донорской печени Продолжительность операции – шесть часов (в среднем по группе 5 часов). Портальное давление до создания анастомоза - 156 мм вод.ст., после завершения операции - 190 мм вод.ст, в следующие три дня оно колебалось от 140 до 195 мм вод.ст.
Течение ближайшего послеоперационного периода обычное без осложнений. На четвертые сутки отмечено понижение билирубина до 25,50 мкмоль/л (непрямой - 26,45 мкмоль/л). Через семь суток уровень билирубина нормализовался, а АлАТ снизилась до 0,54 мкмоль/л к концу первой недели. На 25 послеоперационные сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии. Обследование проведено через три месяца, три года и пять лет после операции. В течение первого года все клинические проявления цирроза печени исчезли.Проведенные исследования по основным показателям функции печени (биохимические показатели крови, гепатография, сканирование) были в пределах нормы. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек были без существенных отклонений. По данным ФГДС кардиальный сфинктер и привратник смыкаются достаточно плотно, отсутствует дуоденогастральный рефлюкс, нет признаков бульбодуоденита.
Проведенное наблюдение показывает, что разработанный способ реконструкции венозного оттока из 8 сегмента донорской печени при родственной трансплантации позволяет проводить профилактику осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде и приводит к выздоровлению больного.
