СПОСОБ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОЙ ТАКТИКИ У ПОСТРАДАВЩИХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ СДАВЛЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА С УЧЕТОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПРЕДИКТОРОВ.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, для использования при выборе хирургического лечении больных с травматическим сдавлением головного мозга.
Сущность способа заключается в том, что при госпитализации пострадавшегося в отделение нейрохирургии после, проведения диагнос-тических мероприятий, верификации и установки диагноза, общий анализ крови и КТ ГМ, на фоне проводимой реанимационного пособия интубировалось и проводилось обследование дыхательных параметров. Выбранная этапная тактика хирургического лечения травмы. У пострадавщих с травматическим сдавлением головного мозга, определяют дыхательные параметры в том числе, функциональную остаточную емкость легких, равномерность альвеолярной вентиляции, легочной шунт, физиологическое мертвое пространство, напряжение кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе, сопротивление дыхательных путей, потребление кислорода организмом и напряжение кислорода в артериальной крови методом катетеризации подключичной

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, для использования при выборе хирургического лечении больных с травматическим сдавлением головного мозга.
На современном этапе повсеместно при экстренном и отсроченном оперативном лечении травматическом сдавлении головного мозга (ТСГМ) принято рассматривать показания для оперативного лечения внутричерепных гематом для всех видов компрессии мозга.
В качестве прототипа предлагается «Способ выбора тактики ведения больного в остром периоде тяжелой травмы», патент РФ2411914 [1] В данном способе оценивают тяжесть травмы в соответствии со шкалой тяжести повреждений и, если при изолированной травме, сочетанной травме или множественных повреждениях самое тяжелое повреждение оценивают в 3 балла, то выполняют диагностические мероприятия в полном объеме для обнаружения возможных скрытых повреждений и уточнения характера явных повреждений анатомических областей, проводят поддерживающую инфузионную терапию и выполняют хирургическое вмешательство по экстренным показаниям; если самое тяжелое повреждение оценивают в 4 или 5 баллов, то проводят интенсивную терапию, выполняют диагностические мероприятия в минимальном объеме с последующим проведением хирургического вмешательства по жизненным показаниям, после хирургического вмешательства и относительной стабилизации состояния выполняют диагностические мероприятия в полном объеме и в случае обнаружения скрытых повреждений, нуждающихся в хирургической коррекции по экстренным показаниям, выполняют хирургическое вмешательство.
Недостаток клиническое состояние пострадавшего исключают быстрой диагностики из-за отсутствии их в лечебно профилактических учреждениях (ЛПУ) районного звена, и в некоторых крупных центрах не организовано круглосуточное их функционирование. Нет экстренной диагностики и решения вопроса об оперативном вмешательстве. Нет высоко информативные методы визуализации, (компьютерная томография -КТ, магнитно-резонансная томография - МРТ)
Цель изобретения оптимизация выбора хирургической тактики при травматическом сдавления головного мозга с учетом критерии легочной недостаточности.
Фиг 1 КТ головного мозга при поступлении, на фоне инфузионной терапии и дыхательной реанимации.
Фиг 2 КТ головного мозга после операции на 15-е сутки.
Фиг 3 КТ головного мозга до операции.
Фиг 4 КТ головного мозга после операции на 4-е сутки
Фиг 5 КТ головного мозга , консервативного лечения.
Сущность способа заключается в том, что при госпитализации пострадавшегося в отделение нейрохирургии после, проведения диагностических мероприятий, верификации и установки диагноза, общий анализ крови и КТ ГМ, на фоне проводимой реанимационного пособия интубировалось и проводилось обследование дыхательных параметров. Выбранная этапная тактика хирургического лечения травмы. У пострадавщих с травматическим сдавлением головного мозга, определяют дыхательные параметры в том числе, функциональную остаточную емкость легких, равномерность альвеолярной вентиляции, легочной шунт, физиологическое мертвое пространство, напряжение кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе, сопротивление дыхательных путей, потребление кислорода организмом и напряжение кислорода в артериальной крови методом катетеризации подключичной вены. Проводилось обследование дыхательных параметров, определяют респираторную функции легких на аппарате ПООЛ-1М на закрытом контуре: исследуя функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ), равномерность альвеолярной вентиляцию (РАВ), легочной шунт(Vs/Vt), физиологическое мертвое пространство (Vd/Vt), напряжение кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе (Д(А-а), сопротивление дыхательных путей (СДП), потребление кислорода организмом (ПО2) и напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2). В последующем производят катетеризацию подключичной вены, и пункцию артерии, для забора крови и исследовании: напряжение кислорода и углекислого газа, свертывающую, анти свертывающую и фибринолитическую активность в обеих фракциях крови.
Основной причиной по которой не проводилось томографическое обследование из-за тяжелого состояние с развернутым симптомами дислокации ствола мозга не позволившим терять время на до обследования. При поступлении состояние пострадавших было более тяжелым. Пациентам данной группы определить динамику баллов по ШКГ не представлялось возможным. Это связано с тем, что такие пациенты сразу же после госпитализации на фоне проводимой реанимационных пособий интубировались и проводилось забор смешанновенозной и артериальной крови для исследования и оперировались.

Преимуществом данного способа:
1. Доступность, экономичность, относи-тельная простота выполнения исследовании во всех ЛПУ как районного так и городского типа делает этот метод незаменимыми в прогнозирования исхода и минимизации летальности на 12,1%.
2. Динамическое исследование респираторной функции легких, с вычисление величин: функциональной остаточная емкости легких, физиологического мертвого пространства, равномерности альвеолярной вентиляции, внутрилегочного шунта и альвеолоартериальной разницы по кислороду позволяют проводить раннюю диагностику развития респираторной недостаточности, исследование звеньев гемостаза в смешанной венозной и артериальной крови позволяют диагностировать степень нарушения гипокоагулируюшей функции легких и их зависимости от степени тяжести травмы, неврологического дефицита, и опережая на 1- 3 сутки параклинические признаки.
3. Использование данного способа позволяет патогенетический обосновать индивидуально активную тактику ведения пострадавших с учетом тяжести травмы головного мозга, неврологического дефицита, степени декомпенсации функции легкого с профилактикой и лечением полиорганной недостаточности.
Первую группу составили 57 пострадавших из них 19 (33,3%) которым при поступлении в силу ряда причин не было выполнено полного обследования (КТ или МРТ головного мозга). Основной причиной по которой не проводилось томографическое обследование из-за тяжелого состояние с развернутым симптомами дислокации ствола мозга не позволившим терять время на до обследования. При поступлении состояние пострадавших этой группы было более тяжелым. Пациентам данной группы определить динамику баллов по ШКГ не представлялось возможным. Это связано с тем, что такие пациенты сразу же после госпитализации на фоне проводимой реанимационных пособий интубировались и проводилось забор смешанновенозной и артериальной крови для исследования и оперировались.
Пример: № 1. Больной 3., 53 лет, №1045, доставлен МСП в клинику 15.05.13 в 12.50. Обстоятельства травмы неизвестны. При поступлении: общее состояние больного тяжелое, уровень сознания глубокая кома, по ШКГ 6 баллов. Кожные покровы бледной окраски, холодные, гипотермия - 35,8 С0. В легких дыхание жесткое. Сухие и влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 122 в минуту, АД 80/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, на паль - пацию не реагирует. Физиологические отправления не контролирует.
В неврологическом статусе: грубая анизокория D>S, фотореакция зрачков вялая, корнеальные рефлексы не вызываются. Выявляются двусторонние патологические стопные знаки, левосторонний гемипарез, анизорефлексия S>D, грубый менингеальный синдром.
В итоге у пострадавшегося при поступлении констатировано общее тяжелое состояние с выраженной обшемозговой дислокационной и очаговой неврологической симптоматикой с учетом клинических данных и результатов анализа смешанной венозной и артериальной крови была выбрана этапная тактика хирургического лечения на фоне проводимой комплексной инфузионно-трансфузионной терапии и дыхательной реанимации параллельно с которой проведено трефанация черепа в правой лобно-височной области.
Результаты клинико биохимических анализов. Респираторная функция: ЧД =39; ДО=310; ФОЕ=1411; ПО2=390; ИЭС=21; СДП=20; Ра02=63; Qs/Qt=29; Vd/Vt=57; Д(А-а)=37: данные смешанно-венозной и артериальной крови: ТР=200-178; ВК=2,3-1,6; ВСК=4,0-3,0; ВРП =92-68; ПИ= 95-112; АПТВ= 44-51; ФГ=2,8-2,2; СГ=5,5- 3,2; АНТ-3= 90-91; ФАК=13-16; ПДФ=32,27; Ф «В» =1,8-1,4.
После вскрытия твердой мозговой оболочки под давлением начала выделяться субдуральная гематома в виде сгустков черного цвета и значительной части жидкой крови. В это момент отмечалась неустойчивая гемодинамика с падением артериального давления до 60 мм. рт. ст. В связи с этим дальней- шее проведение оперативного вмешательства остановлено.
На фоне продолжающейся дыхательной реанимации интенсивной терапии, через 40 минут достигнута относительная стабилизации состояния. После этого больной был выполнена полноценная операция: «Декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области, удаление острой субдуральной гематомы». Объем удаленной гематомы составлял 140 мл
Через 60 часов после операции параметры дыхание, несколько улучшилось после чего было выполнено КТ-исследование головного мозга. На фоне декомпрессивной трепанации черепа в правой височно-теменной области выявлен полугарный отек вещества мозга, вызывающий смещение срединных структур на 4 мм влево.
В послеоперационном периоде пациент получал комплексное лечение: сосудистые препараты, дегидратацию, анальгетики, антибиотики, антифибринолитики, ноотропы, антифибринолитики, антикоагулянты, гемостатические средства и метаболиты. Состояние больного прогрессивно улучшалось, к шестым суткам восстановилось сознание до
В послеоперационном периоде пациент получал комплексное лечение: сосудистые препараты, дегидратацию, анальгетики, антибиотики, антифибринолитики, ноотропы, антифибринолитики, антикоагулянты, гемостатические средства и метаболиты. Состояние больного прогрессивно улучшалось, к шестым суткам восстановилось сознание до глубокого оглушения. Постепенно регрессировала очаговая симптоматика.
На контрольном КТ-исследовании на 15 день после операции выявлена небольшая гиподенсная зона в зоне операции размерами 74 x 50 x10 мм без дислокации срединных структур. Больной был выписан из клиники на амбулаторное лечение на 21-е сутки с умеренной общемозговой симптоматикой по ШКГ - 15 баллов. Фиг 2 пациента 3.,53 лет, №1045 после операции.
Данное наблюдение свидетельствует, что выбор тактики лечения пациентов с ТСГМ, находящихся в критическом состоянии, создает резерв времени для транспортировки больного в операционную, выполнения реанимационных мероприятий, стабилизации состояния и полноценной подготовки тканей головы и выполнения исчерпывающего хирургического пособия с последующим хорошим результатом такого лечения.
Пример № 2. Больной Т., 36 лет, № 944, поступил в клинику 02.05.14 после бытовой травмы. При поступлении: в тяжелом состоянии, уровень сознания - сопор, по ШКГ 10 баллов, анизокория S>D, сухожильные рефлексы с рук S>D, грубый левосторонний гемипарез, непостоянный симптом Бабинского слева, грубый менингеальный синдром, диссоциированный по продольной оси тела. Гемодинамика стабильная АД 130/90, ЧСС 90 в минуту, дыхание самостоятельное 26 в минуту.
Проведено до обследование: общий и неврологический осмотр, краниография без костной патологии. В экстренном порядке выполнено КТ-исследование головного мозга, на котором выявлена субдуральная гематома правой лобно-теменно-височной области толщиной 3 мм, плотностью 85 ед.Н объемом около 75 см3 и очаг геморрагического ушиба в базальных отделах правой височной доли размером 17x17x20 мм. Смещение срединных структур на 7 мм справа налево, сглаженность кортикальных борозд правой гемисферы, правый боковой желудочек резко сжат, левый гидроцефально расширен, охватывающая цистерна незначительно деформирована. Исследовании респираторной функция легкого ЧД=30; ДО-390; ФОЕ= 1670; ПО2= 360; ИЭC=35; СДП=17; Ра02= 69; Qs/Qt =18; Vd/Vt=0,39;Д(А-а)=27. При клинико-биохимимическом исследовании смешанно-венозной и артериальной крови отмечены следующие данные: ТР=276-208; ВК=3,1-3,0; ВСК= 4,2-3,8; ВРП=89-72; ПИ=92-101; АПТВ=42-46; ФГ=3,1- 2,0; СГ=6,6-5,3; АНТ-3=99-89; ФАК=12-10; ПДФ=23-21; Ф «В» =1,4-1,2.
Таким образом, анализ наших клинических наблюдений свидетельствует о том, что при тяжелом ТСГМ с выраженным дефицитом неврологического статуса при ШКГ 9-12 баллов, с наличием острой дыхательной недостаточности, нарушение функции органов жизни обеспечения в том числе, функции легких в регуляции респираторной и систем гемостаза, с изменением их концентрации в смешанной венозной и артериальной крови, на основе которых показана отсроченная операция. При наличие клинико-лабораторного критерия высокого риска с выраженным дефицитом неврологического статуса, необходимо проведение отсроченного оперативного вмешательства в срочном порядке (в течении 12-24 часов). На фоне проведения дыхательной реанимации (с выбором механики дыхания с учетом степени компенсации) и основывалась на принципах «Damage-control» проведении патогенетическую интенсивную терапию систем жизненно важных органов. В зависимости от ситуации предоперационная подготовка может быть как этапом операции.
В после операционном периоде больной проделал выраженную положительную динамику: состояние средней степени тяжести, уровень сознания – умеренное оглушение 13 баллов, анизорефлексия сухожильных рефлексов S>D, менингиальный синдром и кординаторные нарушения. Больной получал лечение: сосудистые средства дегидратация, анальгетики, антибиотики, антиагреганты, антикоагулянты, гемостатические средства и метаболиты. На 4-е сутки выполнено КТ –контроль рисунок 4.
На КТ-исследовании в динамике на фоне следов от КПТ, черепа размером 85х68 мм выявляются остатки субдуральной гематомы 63х30х4 мм и очаги геморрагического ушиба правой височной доли дислокация срединных структур уменьшилось до 4 мм сохраняется, сглаженность кортикальных борозд.
Пациент, выписан 26.05.14 в удовлетворительном состоянии без общемозговой и очаговой симптоматики, срок стационарного лечения составил 24 койко-дня.
Пример № 3 Больной Ю. 44 лет № 844., поступил в клинику 09.09.2015. По тяжести состояния пациент относился к средней степени тяжести по ШКГ набирал в 13 балла. Гемодинамика стабильная АД 130/80, ЧСС 84 в минуту, дыхание самостоятельное 22 в минуту, аускультативно выслушивается по всей поверхности грудной клетки ослабленное везикулярное дыхание перкуторно отмечается ясный перкуторный звук.
При исследовании респираторной функции легкого определяется: ЧД=21; ДО=410; ФОЕ=1780; ПО2 =331; РАВ=41; СДП=13,4; Ра=74; Qs/Qt=9,4; VdVt=0,35; Д(А-а). 16. При исследовании звенья гемостаза смешанной венозной и артериальной крови определяется: ТР=245-239; ВК=4,0- 4,2; ВСК=4,5-6,1; АЧТВ=54,7-58,2; ФГ=4,0-4,1; , АНТ-3=100,5-104,3; ФАК=17,4-19,1; ПДФ=9,1-5; Фиб «В»= 0,74-0,67. (Фиг 5 КТ головного мозга пациента до Ю. 44 лет №844, консервативного лечения)
При компьютерной томографии смешение срединных структур было небольшим и равнялась 2,9 мм, толщина гематом составляла 6 мм, объем гематом равнялся 13,6х7,6 миллиметров. Стационарное лечение пострадавщегося продолжалось 22 дней.
Всем пациентам этих групп проводилось системное комплексное медицинское лечение при условиях круглосуточного, динамического наблюдения квалифицированным медицинским персоналом и проведением периодического контроля КТ – и лабораторных исследований.
Следовательно. Динамическое исследование респираторной функции леглких, звеньев гемостаза в смешанной венозной и артериальной крови с вычислением величин физиологического мертвого пространства, внутрилегочного шунта и альввеолоартериальной разницы по кислороду позволяют проводить раннею диагностику развития недостаточности функции легкого, опережая на 1-2 сутки параклинические признаки. Доступность, относительная простота выполнения делают эти исследования незаменимыми в прогнозирования исхода пострадавших.
При недостаточности неврологической симптоматики равному по ШКГ от 5 до 8 баллов. С декомпенсированной степенью респираторной недостаточности характеризуемое выраженным снижением функци-ональной остаточной емкости легкого, равномерности альвеолярной вентиляции, напряжении кислорода артериальной крови, с нарастанием потребление кислорода организмом, возрастанием сопротивление воздухоносных путей, физиологического мертвого пространства и легочного шунта, и декомпенсированной гипокоагуляционной функции легкого показано проведение экстренного оперативного вмешательства.
У пострадавших ТСГМ степени неврологической дисфункции от 9 до 11 баллов недостаточной функции легких суб-компенсированной степени показано отсроченные операции. При ШКГ равному от 12 до 14 баллов на фоне компенсированной функции легких показано консервативное лечение.
Лечение ЧМТ является многоэтапным и состоит из проведения на первом, и, пожалуй, самом ответственном этапе - в раннем посттравматическом периоде - лечебно-реанимационных мероприятий, суть которых заключается в выведении пострадавшего из бессознательного состояния - комы - и предотвращении тяжелейших последствий ЧМТ, которые могут привести к различного рода осложнениям и даже к летальным исходам. Однако многообразие способов лечения ЧМТ свидетельствует о том, что в настоящее время не определено, на каких стадиях развития рассматриваемой патологии, в каких случаях, в какие сроки и в каких режимах с точки зрения оптимальности лечения ЧМТ наиболее эффективны те или иные лечебные мероприятия, в т.ч. и применение ГБО, и что оптимальных вариантов борьбы с последствиями ЧМТ не имеется. Все это заставляет изучать и разрабатывать новые, более совершенные и более эффективные методы лечения данного патологического состояния.

1. Патент РФ 2411914 Способ выбора тактики ведения больного в остром периоде тяжёлой травмы.