ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ СПОСОБ ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПРИ ГАНГРЕНОЗНО-ИЗМЕНЕННЫМ АППЕНДИЦИТЕ У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано в взрослой хирургии у больных с острым гангренозно-измененным аппендицитом.
Целью изобретения является улучшение результатов лечения острого гангренозно-измененного аппендицита и эмпиемы отростка.
Сущность изобретения заключается в том, что операция выполняется с применением новейшей технологии – лапароскопии и биполярной коагуляции без широкой лапаротомии, способствующий термообработки зоны резекции, идеальной аппедэктомии и предупреждающий инфицированию брюшной полости.
Преимуществом данного изобретения является адекватное выполнение радикальной операции, простота применения способа, снижение частоты осложнений и инфицирования брюшной полости

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и может быть использовано в взрослой хирургии у больных с острым гангренозноизмененным аппендицитом.
Острый аппендицит, как у взрослых, так и у детей является самым распространенным заболеванием органов брюшной полости, требующим экстренного оперативного вмешательства. В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, наблюдаются значительно чаще, чем у взрослых. В зарубежной литературе в последние годы появилось большое количество сообщений об успешном применении лапароскопической аппендэктомии у детей. Этот метод диагностики и лечения острого аппендицита стал широко использоваться в клинической практике [1-2].
Пересечение червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии особенно в случаях гангрены отростки, является одним из важных, технических моментов операции и до настоящего время остаётся дискутабельным среди хирургов.
Существует множество способов пересечения отростка при лапароскопической аппендэктомии у детей: после перевязки или клипирования отростка от его основания многие хирурги отступя на 0,5-1 см от него накладывают второй клипс или же перевязывают, ряд других хирургов после первой перевязки или клипирования от основания, захватывая отросток зажимом, сразу пересекают отросток [3-5].
Приведенные способы на наш взгляд не лишены недостатков. При первом способе возникают некоторые трудности при перевязке или клипировании червеобразного отростка, а также занимает больше времени, что в тоже время является экономически не выгодным. Второй способ чревата опасностью, так как при деструктивных формах острого аппендицита возможно изливание его содержимого в брюшную полость и инфицирование последнего.
Ю.В. Снегирев и В.В. Трошкин (1997) с целью определения рационального метода обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии по способу ушивания отростка больных распределили на 3 группы. Наиболее технически простым способом было ушивание культи червеобразного отростка механическим швом, однако этот метод является и наиболее дорогостоящим. Способ погружения культи в кисетный и Z-образный шов является технически более сложным, что отразилось на длительности операции. Закрытие культи червеобразного отростка двумя эндолигатурами являлось технически простым и не требовало больших материальных затрат [6].
Наиболее близким аналогом к предлагаемому способу из арсенала традиционных методов лапароскопической аппендэктомии является – лигатурная аппендэктомия [7]. Сущность данного метода заключается в том, что на основание скелетизированного отростка накладывается одна или две петли Редера (хромированный кетгут, PDS, №1-0). Петлю Редера легко изготовить самостоятельно во время операции, тем более что фабрично изготовленная петля стоит довольно дорого. Для этого необходим лишь пластмассовый стержень. На расстоянии 8-10 мм от лигатуры производится биполярная коагуляция отростка, после чего он пересекается вне зоны коагуляции. Длина культи аппендикса должна быть не более 4-5 мм. Слизистая культи тщательно обрабатывается 5% спиртовым раствором йода. Отросток захватывается в месте коагуляции и извлекается из брюшной полости вместе с введенным для этого в троакар интродьюсером.
Однако при этом формирования петля Редера занимает больше времени плюс имеется расход шовного материала и далеко не всегда возможно выполнит идеальную аппендэк-томию, то есть когда червеобразный отросток перевязывается в двух местах и между ними пересекается все равно какая-то часть содержимое может изливаться в брюшную полость и инфицировать ее.
В связи, с этим нами разработан наиболее оптимальный и простой лапароскопический способ пересечение гангренозно-измененного червеобразного отростка без риска инфицирования брюшной полости и траты времени при лапароскопической аппендэк-томии у детей.
Целью изобретения является улучшение результатов лапароскопического лечения гангренозно-измененнного и эмпиемы червеобразного отростка при остром аппендиците у детей.
Предложенный способ осуществляется следующим образом: после перевязки гангренозно-измененного червеобразного отростка у ее основания с помощью петля Редера, на расстоянии 5-6 мм от лигатуры производили широкую биполярную коагуляцию отростка (фиг. 1) и после этого с целью профилактики изливания его содержимое, ножницой пересекали по нижней границе зоны коагуляции, так чтобы уходящий конец был прикрытым, а на основания культи отростка зиял его слизистый (фиг. 2). Затем 5 мм троакар вставленный в левой подвздошной области заменяется 11 мм троакаром (фиг. 3). Кончик последнего устанавливается в области культи отростка прямо над проксимальной частью макропрепарата. Затем лапароско-пическим зажимом типа Алиса захватывается макропрепарат и медленно втягивается в просвет троакара до его дотрогивания к стенке внутреннего просвета клапана (фиг. 4). После чего передняя часть троакара несколько приподнимается к передней брюшной стенки, а сам троакар вместе с макропрепаратом и зажимом одновременно извлекается из брюшной полости, т.е. выполняется экстракция.

удаленного отростка без риска инфицирования брюшной полости и слоя передней брюшной стенки.
Обеззараживание культи отростка после аппендэктомии выполнялась по предложенному нами ранее способу (Способ обработки культи отростка после лапароскопической аппендэктомии у детей. Рацпредложение №3289/R505. Утв. ВОИР ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 02.11.12 г.).
Через просвет пушера с помощью инсулинового шприца вводили 0,2-0,3 мл 5% антисептического раствора йода. Последним непосредственно капали на слизистую поверхность культи отростка и, тем самым, производили обеззараживание (фигура 4).
Пример: больной К.М. 10 л. ИБ № 3156/339 поступил в клинику детской хирургии 03.12.2012 г. с жалобами на наличии боли боли в правой подвздошной области справа, неоднократная рвота, беспокойства, повышение температуры тела до 38ºС. В анализах крови гемоглобин 128 г/л; эритроциты 3,8 г%; гематокрит 40%; лейкоциты 14,8. В анализах мочи мочи без особенности. При пальпации живота определяется симптомы раздражения брюшины больше в правой подвздошной области. На УЗИ выявлены признаки острого деструктивного аппендицита. При лечебно-диагностической лапароскопии установ-лено гангренозно-измененный аппендицит, эмпиема червеобразного отростка. Выполнена лапароскопическая аппендэктомия предложенным способом. Брюшная полость санирована и дренирована
Послеоперационный период протекал гладко. Больной на 7-й день был выписан домой. Швы на рану сняты также на 7-й день. Находился под наблюдением, жалобы не предъявляет

1. Капустин В.А. Лапароскопическое лечение острого аппендицита у детей / В.А. Капустин, А.В. Брянцев, О.В. Карасева, О.Д. Граников // Тюменский медицинский журнал. – 1999. - №3. – С. 3-4.
2. Thambidorai C.R. Laparoscopic appendicectomy for complicated appendicitis in children / C.R. Thambidorai, Y. Aman Fuad // Singapore. Med. J. – 2008. - Dec; 49 (12). – P.994-997.
3. Дронов А.Ф. Экстренные лапароско-пические операции у детей раннего возраста / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, Н.А. Аль-Машат, Г.Х. Агаев // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – Т. 6, №2. – С. 24-25.
4. Котлобовский В.И. Лапароскопическая аппендэктомия: что она меняет в диагностике острого аппендицита / В.И. Котлобовский, А.Ф. Дронов, Н.К. Нармухамедова и др. // Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации. – 1994. – С.59-60.

5. Куликова А.Н. Результаты лапароско-пических аппендэктомий с преимущественным использованием однолигатурного способа обработки культи червеобразного отростка у больных с острым аппендицитом / А.Н. Куликова, В.Н. Тарасов, В.Н. Черемисин, Д.С. Баурин // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2012. – Т.7. - №1. – С. 265-266.
6. Снегирев Ю.В. Оценка способов лапароскопической аппендэктомии / Ю.В. Снегирев, В.В. Трошкин // Новое в хирургии и эндоскопии. – 1997, ч.2. – С. 27-28