СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕОПЕРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ И КАРТИНОЙ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА.

Изобретение относится к медицине, а точнее к гепатопанкреатобилиарной хирургии, и может быть использовано для лечения неоперабельных больных с опухолевой механической желтухой и картиной гнойного холангита.
Одноэтапные чрескожночреспеченочные желчеотводящие вмешательства под контролем ультрасонографии с параллельным введением антибиотика цефтриаксона. позволяют избежать тяжелых суб- и послеоперационных осложнений и тем самым улучшить качества жизни тяжелого контингента больных.

Изобретение относится к медицине, а точнее к гепатопанкреатобилиарной хирургии, и может быть использовано для лечения неоперабельных больных с опухолевой механической желтухой и картиной гнойного холангита.
Прототипом являются способ лечения неоперабельных больных с опухолевой механической желтухой и картиной гнойного холангита включающий в себя пункцию и дренирование желчевыводящих путей под контролем ультрасонографии, применением чрескожночреспеченочные эндо-протезированием желчных протоков [1] При введении больных с механической желтухой, оптимальным является двухэтапные методы лечения. На первом этапе выполняют декомпрессию желчевыводящих путей с помощью различных мини-инвазивных методов дренирования — эндоскопических или чрескожных по ультразвуковой навигацией. К эндоскопическим методам относятся папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и дуоденобилиарное дренирование. А к чрескожным - чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. На втором этапе, после ликвидации механической желтухи, устраняется причина, вызвавшая механическую желтуху с помощью оперативного вмешательства. При невозможности радикальной операции выполняют эндопротезирование желчных протоков.
Недостатками известного способа, в основ-ном, являются: малый просвет при большой толщине стенок, высокий показатель повторных обструкций (в среднем через 3-5 месяцев), склон-ность к дислокации (в 4-16 %). Кроме того, прогрессирующая опухоль может распространиться за проксимальный или дистальный конец эндо-протеза. А также известные способы сохраняют возможность инфицирования пункционного канала при замене катетера-оболочки на дренажный катетер. В итоге у 6-23 % больных возникают рецидивы желтухи и различные гнойно-воспалительные осложнения.
Цель изобретения – Улучшение качества жизни больных с опухолевой механической желтухой и картиной гнойного холангита.
Поставленная цель достигается выполнением одноэтапных чрескожночреспеченочных желчеотводящих вмешательств под контролем ультрасонографии, с параллельным введением антибиотика цефтриаксона.
Способ осуществляется следующим образом: При выявлении больных с опухолевой механической желтухой и картиной гнойного холангита, особенно у больных старческого и пожилого возраста, а также пациентам имеющее тяжелые сопутствующие патологии, которым из-за тяжелого состояния и запущенных стадий опухоли являются неоперабельными, ставили показания к мини-инвазивному методу лечения, т.е. выполнение одноэтапных чрескожночреспеченочных желчеотводящих вмешательств под контролем ультрасонографии, с параллельным введением антибиотика цефтриаксона, которая позволяет избежать тяжелых суб- и послеоперационных осложнений, и тем самым улучшить качества жизни тяжелого контингента больных. Операцию проводили под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. Ультразвуковую визуализацию зоны операции осуществляли аппаратом «Acuson-CV 70», фирмы Siemens (Германия), с косвенными и линейными мультичастотными датчиками. Для дренирования желчевыводящих путей использовали иглы, про-водники и катетеры фирмы «Cook» (Германия). Дренирование желчевыводящих путей выполняли иглой диаметром 18-22 G и длиной 20 см. После визуализации кончика иглы в просвете желчного протока удаляли стилет. Правильность положения иглы контролировали ультрасонографии по вытеканию желчи или ее аспирации шприцем. Затем через просвет иглы в желчный проток заводили ангиографический проводник с J-образным концом диаметром 0,038'' или проводник с аналогичным концом и подвижной сердцевиной (диаметр 0,9 мм). Проводник под контролем ультрасонографии заводили как можно дальше таким образом, чтобы его конец был направлен к обтурированному отделу билиарного дерева. После заведения провод-ника пункционную иглу извлекали. По проводнику последовательно вводили дилататоры калибром 6 - 8 F, которыми бужировали отверстие в передней стенке желчного протока. По проводнику до уровня обструкции заводили полиэтиленовую дренажную трубку диаметром 7-8 F, после чего провод-ник удаляли, проводя аспирацию максимально возможного количества желчи.
Следующим этапом вмешательства являлась первичная санация и гепатикохоледоха и подключение дренажа к удлинительной магистрали.
Положительными сторонами предложенного способа являются:
1. Пункция проводится под визуальным контролем, а не вслепую;
2. Обычно для дренирования бывает достаточно одной пункции;
3. Возможно селективное контрастирование и дренирование любого сегмента билиарного трак-та;
4. Удается избежать повреждения крупных сосудов, так как они хорошо визуализируются при ультрасонографии;
5. Отсутствует лучевая нагрузка на больного и медицинского персонала;
6. У нетранспортабельных больных, находящихся в тяжелом состоянии, манипуляция может быть выполнена непосредственно в палате;
7. Метод позволяет провести профилактику тяжелых суб- и послеоперационных осложнений, и тем самым улучшить качества жизни больных;
8. У пациентов с опухолевой механической желтухой и картиной гнойного холангита с тяжелым состоянием, старческого и пожилого возраста, а также имеющие тяжелые сопутствующие патологии является единственным выбором оперативного вмешательства
Изложенное выше находит подтверждение в следующем клиническом наблюдении.
Больной Х., 67 лет поступил в хирургическое отделение Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе через 4 месяцев от начала заболевания с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, зуд, сухость во рту, повышение температуры тела до 39ºС с периодическим проявлением озноба, потеря аппетита, вялость и общую слабость. Со слов больного 4 месяцев назад на фоне полного здоровья появилась потеря аппетита, слабость, тошнота и умеренные тупые боли в правом подреберье, на что не предавало особое значение. В последующем к вышеуказанным жалобам присоединилась желтуха, зуд кожных покровов и озноб. Неоднократно пациент обследован в условиях стационаров, получил консервативную терапию, с временными эффектами. При госпитализации состояние боль-ного оценено как тяжелое. Тяжесть состояния было обусловлено эндотоксикозом тяжелой степени, гипопротеинемией и картиной печеночной недостаточности. На основании ультразвуковой сонографии у больного установлено: Опухоль Клатскина II-III степени. Метастазы в парааортальные лимфатические узлы и гепатопанкреатобилиарной зоны.
Учитывая распространенность опухоли и тяжесть состояния случай оценен как иноперабельным, но для ликвидации желчной гипертензии, гнойного холангита и снижении агрессии печеночной недостаточности больному показано оперативное вмешательство миниинвазивным методом. После соответствующей подготовки под местным обезболиванием раствором новокаина и визуальным контролем ультрасонографии выполняли дренирование гепатикохоледоха иглой диаметром 18-22G. Правильность положения иглы контролировали ультрасонографом по вытеканию желчи или ее аспирации шприцем. Затем через просвет иглы в желчный проток заводили ангио-графический проводник с J-образным концом диаметром 0,038''. Проводник под контролем ультрасоногафии заводили как можно дальше таким образом, чтобы его конец был направлен к обтурированному отделу билиарного дерева. После заведения проводника пункционную иглу извлекали. По проводнику последовательно вводили дилататоры калибром 6 - 8 F, которыми бужировали отверстие в передней стенке желчного протока. По проводнику до уровня обструкции заводили поли-этиленовую дренажную трубку диаметром 7-8 F, после чего проводник удаляли, проводя аспирацию максимально возможного количества желчи с забором на бактериологическое исследование. Следующим этапом вмешательства являлась первичная санация и гепатикохоледоха и подключение дренажа к удлинительной магистрали. После-операционный период протекал гладко. Бактериологическое исследование гноя определяло высокую чувствительность к цефалоспориновому ряду, особенно к цефтриаксону что и получал пациент по 3,0 гр внутривенно в сутки. Наряду с этим больному назначена дезинтоксикационная, общеукрепляющая и антиоксидантная терапия. В динамике показатели печеночной пробы начали снижаться. Билирубин от 470,0 мкмоль\л снизилась до 190,0 мкмоль\л. Критериями эффективности лечения служили: уменьшение желтушности кожных покровов, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, ликвидация признаков эндогенной интоксикации и уменьшение диаметра гепатикохоледоха (по дан-ным УЗИ), т.е. уменьшение давления в гепатикохоледохе. Больной выписан на 7 сутки в хорошем состоянии на амбулаторное долечивание у хирурга-онколога.
Таким образом, выполнение одноэтапных чрескожночреспеченочных желчеотводящих вмешательств под контролем ультрасонографии, с параллельным введением антибиотика цефтриаксона.позволяет избежать тяжелых суб- и после-операционных осложнений и тем самым улучшить качества жизни тяжелого контингента больных.

1. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Макаров Ю.И. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой. Анналы хирургической гепа-тологии.-1996. Т.1.-стр. 121-131.