СПОСОБ РАННЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА

Изобретение относится к медицине, а точнее к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для ранней ультразвуковой диагностики аппендикулярного инфильтрата.
Способ осуществляется следующим образом: Для изучения структурных изменений червеобразного отростка применяют прибор с высокой разрешающей способностью, программами доплеровских исследований кровотока и высокочастотный датчик (5-12 МГц). Аппарат настраивают на регистрацию низких скоростей кровотока (2,5-5 см/с). Длительность исследования обычно продолжается 15-20 минут.
Для оценки структуры стенки отростка берутся во внимание такие элементы, как четкость и ровность конту-ров каждого слоя стенки, равномерность их по толщине, однородность по эхогенности. Для качественной оценки кровотока в стенке червеобразного отростка включают режимы доплеровского цветного и энергетического сканирования и исследование проводится полипозиционно, так как в 15-20% случаях аппендикулярный инфильтрат располагается забрюшинно, и с передней брюшной стенки ее диагностика затруднено.

Изобретение относится к медицине, а точнее к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для ранней диагностики аппендикулярного инфильтрата.
Известны способы диагностики воспалительных форм острого аппендицита путем лапароскопии с использованием эндоскопического оборудования и способы, заключающиеся в использовании критериев ультразвуковой диагностики в В-режиме [1,3,4]. Однако область применения их ограничена, так, с их помощью невозможно осуществить точную и информативную диагностику на ранних этапах заболевания.
Также существует способ диагностики форм острого аппендицита путем ультразвуковой диагностики (УЗИ) в В-режиме [2]. Определение формы острого аппендицита проводится на основании выявления следующих признаков: увеличения толщины отростка, сохранности слоистости, контрастности слоев его стенок, количества и характера содержимого. Выделяют следующие клиникоанатомические формы острого аппендицита: простой (катаральный) и деструктивный. К деструктивным относят: флегмонозный, гангренозный, эмпиема, аппендикулярные инфильтраты и периаппендикулярные абсцессы. При ката-ральном аппендиците наблюдается сохранность слоистости стенки, повышение ее контрастности. Диаметр отростка меняется незначительно. Экссудат в полости удается выявить редко, и структура его всегда однородная. УЗИ не выявляет изменений со стороны тонкой и слепой кишки. Для флегмонозной формы характерно увеличение диаметра червеобразного отростка до 9-15 мм, слоистость выражена, слияние слоев лишь при развитии деструктивного процесса. Стенка толщиной до 4-6 мм, полость от-ростка исчезает или расширена с эхонегативным содержимым, встречаются копролиты. При гангренозном аппен-диците отмечаются более грубые изменения стенки отростка, обязательно нарушается слоистость на одном или не-скольких участках за счет полного разрушения слизистоподслизистого слоя. Вокруг может определяться рыхлый инфильтрат. При эмпиеме аппендикса еще более увеличивается его диаметр - до 15-20 мм, стенка истончается, в полости жидкостное содержимое (иногда со взвесью). При обтурации в области основания отростка выявляются ко-пролиты. В случае возникновения рыхлого инфильтрата вокруг воспаленного червеобразного отростка появляются неподвижные эхогенные зоны, соответствующие брыжеечке и подпаявшейся пряди большого сальника. Отмечаются явления тифлита и утолщение стенок прилежащих петель тонкой кишки, с угнетением их перистальтики. Между петлями кишечника определяются прослойки жидкости, подчеркивающие форму и размеры инфильтрата, контуры которого, как правило, нечеткие. Плотный инфильтрат выглядит как ригидное неподвижное гиперэ-хогенное образование с довольно четкими контурами. При периаппендикулярном абсцессе выявляется гипоэхогенная структура (полость) с нечетким размытым контуром и неровными утолщенными стенками. Внутренняя структура полости представлена гипоэхогенной гетерогенной взвесью. Косвенным признаком является наличие раздутых, заполненных жидкостью петель кишки, которые не перистальтируют.
Таким образом, данный способ не обладает высокой точностью в разграничении нормы от патологии при слабых проявлениях воспалительного процесса на начальной стадии, когда диаметр отростка и толщина его стенок

меняются незначительно. Недостаточно точна дифференциальная диагностика воспалительных форм при остром аппендиците. Также на ранних стадиях затруднена оценка вовлеченности в воспалительный процесс окружающих органов и тканей.
Прототипом изобретения является способ дифференциальной диагностики форм острого аппендицита (патент РФ, RU 2318442), которое осуществляется следующим образом: Для изучения структурных изменений аппендикса применяют прибор с высокой разрешающей способностью, программами доплеровских исследований кровотока и высокочастотный датчик (5-12 МГц). Аппарат настраивают на регистрацию низких скоростей кровотока (2,5-5 см/с). Длительность исследования обычно продожается 20-25 минут.
По известным методикам, во время ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства пациента проводится поиск червеобразного отростка [1, 2]. При его обнаружении в В-режиме оценивают его ширину, толщину стенок, содержимое полости, ригидность при компрессии, состояние окружающих органов и тканей. Во время оценки структуры стенки отростка берутся во внимание такие элементы, как четкость и ровность контуров каждого слоя стенки, равномерность их по толщине, однородность по эхогенности. Поперечное сечение отростка имеет вид «кокарды» [2]. Внутренний эхогенный ободок соответствует слизистой и подслизистой оболочке. Мышечный слой имеет вид кольцевидной структуры несколько пониженной эхогенности. Серозная оболочка представляет собой тонкую эхогенную линию [5]. Для качественной оценки кровотока в стенке аппендикса (больше, меньше, наличие или отсутствие его) включают режимы доплеровского цветного и энергетического сканирования [6].
Диаметр неизмененного аппендикса обычно не более 6 мм, толщина стенки - 2 мм. При компрессии отросток эластичен. Слоистость сохранена на всем протяжении, контрастность слоев выражена слабо. Экссудат в полости не определяется. В режимах цветного доплеровского и энергетического сканирования удается зарегистрировать кровоток лишь в проекции брыжейки червеобразного отростка и прилегающих петлях кишечника в виде одиночных сосудистых веточек. При катаральном аппендиците диаметр отростка становится более 6 мм, толщина стенки 2-3 мм. Экссудат скудный, выявляется не часто. Слоистость стенки сохранена, при этом повышается ее контрастность [1]. В режимах цветного допплеровского и энер-гетического сканирования определяется усиление кровотока - визуализируются сосуды не только брыжейки, но и в самом отростке, причем их видимое количество больше, чем в окружающих петлях кишечника, при условии отсутствия в них признаков воспалительного процесса. Флегмонозная форма воспаления характеризуется утолщением диаметра отростка до 7-15 мм, его ригидностью. Экссудат гипоэхогенный, возможна визуализация копролитов. Стенка утолщается до 4-6 мм, повышена контрастность слоев. Слоистость сохранена за исключением деструктивных участков. При изучении кровотока обнаруживается значительное усиление сосудистого рисунка видимых участков стенки аппендикса и его брыжейки, в отличие от кровотока в прилежащих петлях кишечника, где он пред-ставлен единичными сосудистыми ветвями. В отростке хорошо дифференцируются сосуды артериального и венозного типов. При визуализации отростка в поперечном
сечении он имеет вид цветной «короны», а в продольном сечении прослеживаются цветные полосы, протяженностью до 1 см, соответствующие сосудистым ветвям стенки аппендикса.
При гангренозном воспалительном процессе отросток утолщен, стенка его 2-4 мм, слоистость нарушена в участках деструкции. В полости гипоэхогенный экссудат. Часто обнаруживаются скопления межпетельного выпота. При изучении кровотока в цветном доплеровском и энергетическом сканировании определяется значительное обеднение либо отсутствие сосудистого рисунка в участках деструкции. Кровоток в зоне брыжейки отростка регистрируется четко. При этом отмечается усиление сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника, зачастую вовлеченных в воспалительный процесс. При эмпиеме аппендикса определяется значительное увеличение диаметра отростка (10-22 мм). Определяется стенка толщиной до 1,5-2 мм. Слоистость нарушена. В полости обильный гипоэхогенный экссудат со взвесью. Кровоток при развитии выраженных деструктивных изменений в стенке не определяется, регистрируются расширенные сосудистые ветви в области брыжейки отростка. При развитии аппендикулярного инфильтрата отросток визуализируется не совсем четко, стенки его гипоэхогенны, слоистость не прослеживается. Кровоток определяется лишь в области брыжейки отростка. При периаппендикулярном абсцессе кровоток в видимых отделах отростка зачастую не определяется изза деструкции стенок. В прилежащих петлях кишечника при этих состояниях обнаруживаются признаки вовлеченности их в воспалительный процесс: утолщение стенок, расширение петель, отсутствие перистальтики, депонирование жидкости в полости. Кроме того, в режиме цветного доплеровского и энергетического сканирования определяется усиление сосудистого рисунка за счет расширения и увеличения количества видимых сосудистых ветвей.
Недостатком прототипа является то что диагностика форм острого аппендицита путем ультразвуковой диагно-стики в В-режиме, не обладают высокой точностью в разграничении нормы от патологии при слабых проявлениях воспалительного процесса на начальной стадии формирования аппендикулярного инфильтрата, когда диаметр отростка и толщина его стенок меняются незначительно. Также недостаточно точна дифференциальная диагностика воспалительных форм при остром аппендиците, и на ранних стадиях аппендикулярного инфильтрата зачастую затруднена оценка вовлеченности в воспалительный про-цесс окружающих органов и тканей.
Цель изобретения – Ранняя ультразвуковая диагностика аппендикулярного инфильтрата.
Поставленная цель достигается проведением ультразвукового исследования у больных с ост-рым аппендицитом.
Способ осуществляется следующим образом: Для изучения структурных изменений червеобразного отростка в ранних стадиях аппендикулярного инфильтрата, применяют прибор с высокой разрешающей способностью, про-граммами доплеровских исследований кровотока и высокочастотный датчик (5-12 МГц). Аппарат настраивается на регистрацию низких скоростей кровотока (2,5-5 см/с). Длительность исследования обычно продолжается 15-20 минут.
По известным методикам, во время УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного про

странства пациента проводится поиск червеобразного отростка. Исследование проводится полипозиционно, так как в 15-20% случаях аппендикулярный инфильтрат располагается забрюшинно, и с передней брюшной стенки ее диагностика затруднено. При обнаружении начинающегося аппендикулярного инфильтрата оценивают ширину червеобразного отростка, толщину ее стенок, содержимое полости, ригидность при компрессии, состояние окружающих органов и тканей. Для оценки структуры стенки отростка берутся во внимание такие элементы, как четкость и ровность контуров каждого слоя стенки, равномерность их по толщине, однородность по эхогенности. Внутренний эхогенный ободок соответствует слизистой и подслизистой оболочке. Мышечный слой имеет вид кольцевидной структуры несколько пониженной эхогенности. Серозная оболочка представляет собой тонкую эхогенную линию. Для качественной оценки кровотока в стенке червеобразного отростка включают режимы доплеровского цветного и энергетического сканирования.
На ранних стадиях развития аппендикулярного инфильтрата отросток визуализируется не совсем четко, стенки его гипоэхогенны, слоистость не прослеживается. Кровоток определяется лишь в области брыжейки отростка. Наоборот при периаппендикулярном абсцессе кровоток в видимых отделах отростка зачастую вообще не определяется изза деструкции стенок. В прилежащих петлях кишечника при этих состояниях обнаруживаются признаки вовлеченности их в воспалительный процесс: утолщение стенок, расширение петель, отсутствие перистальтики, депонирование жидкости в полости. Кроме того, в режиме цветного доплеровского и энергетического сканирования определяется усиление сосудистого рисунка за счет расширения и увеличения количества видимых сосудистых ветвей.
Предлагаемые критерии дифференциальной диагностики аппендикулярного инфильтрата методом ультразвуковой диагностики были получены на основании обследования 97 больных, поступивших в ГКБ СМП г. Душанбе с подозрением на осложненные формы острого аппендицита.
Истинно-положительный результат получен у 9 пациентов. Всем больным стационарное консервативное лечение с положительными результатами.
Чувствительность метода составляет - 88,4%, специфичность - 99,3%, точность - 97,1%. Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет повысить качество диагностики аппендицита инфильтрата, дифференцировать форму воспалительного процесса, определять вовлеченность в воспалительный процесс окружающих тканей.
Положительными сторонами предложенного способа являются:
1. Безопасность и отсутствие побочных действий.
2.Метод позволяет диагностировать аппендикулярный инфильтрат на ее ранней стадии.
3.Предотвращает грозное дооперационное осложнение, как аппендикулярный абсцесс.
4.Улучшает качество жизни больных.
Изложенное выше находит подтверждение в следующем клиническом наблюдении.
Больной В., 25 лет поступил в хирургическое отделение Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе через 3-е суток от начала заболевания с жалобами на незначительные боли и тяжесть в правой подвздошной области, повышение температуры тела, недомогание и общую слабость. Со слов больного, боли начинались в области эпигастрии в последующем переместились в правую подвздошную область. Отмечалась тошнота, однократная рвота. Дома занимался самолечением, принимал обезболивающие препараты и антибиотики. На 3-е сутки от начала заболева
ния больной обратился в приемное отделение ГКБ СМП г. Душанбе. На основании ультразвуковой сонографии у больного установлена начинающиеся аппендикулярный инфильтрат.
В отделении больному проведено комплекс консервативной терапии, включая холод в правой подвздошной области, антибиотики, рассасывающие, нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапию. В течение 5 суток состояние больного стало удовлетворительным. Все показатели клинико-лабораторных методов исследования в норме. На УЗИ брюшная полость без патологии. Больной выписан с рекомендацией на плановое оперативное лечение по поводу хронического аппендицита.
Таким образом, применение УЗИ позволяет распознавать аппендикулярный инфильтрат на ранних стадиях, что предотвращает возникновению грозного осложнения, как аппендикулярный абсцесс и тем самым улучшить качество жизни этого контингента больных.

1 Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроздов Г.Э.Диагностика трудных случаев острого аппендицита.Москва,Триада-Х,1998г.
2. А.С.Ермолов, Е.Ю.Трофимова.
3. В.А.Быковский, С.А.Зарубина, Е.Б.Ольхова, Л.И.Петухова. Возможности УЗИ в диагностике острого аппендицита. http://www.ultraland.ru/s4.htm.
4. Т.В.Шевякова. - Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике острого аппендицита. Автореф.дисс.канд.мед.наук. М., 1992 г.
5. Е.Б.Ольхова, В.Е.Щитинин. Абдоминальный болевой синдром у детей, (эхографические вари-анты), ж.SonoAce-International № 12, 2004 г.
6. И.В. Бабкова, Л.Б. Мишукова, С.Е. Ларичев. Ультразвуковая диагностика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимости с помощью доплерографии. ж. Медицинская визуализация, 2000 г., № 3.