СПОСОБ ТЕХНИЧЕСКОГО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВЫКРАИВАНИЯ ДЛИННОЙ НОЖКИ И ПЛОЩАДИ ПАХОВОГО ЛОСКУТА, ОСНОВАННОГО НА ПОВЕРХНОСТНОЙ НИЖНЕЙ ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ

Изобретение относится к медицине, реконструктивно - пластической и восстановительной хирургии, а именно к хирургическому устранению дефектов мягких тканей верхней конечности.
После выкраивания пахового лоскута в пре-делах маркированных границ как описано, было выше, проверяют кровоточивость краев различных участков лоскута. Для определения ширины лоскута на участке формирования кожной муфты прибегают к расчету, применяя широко известную математическую формулу 2πr, считая толщину подкожно-жировой клетчатки за радиус ножки:
ширина кожной муфты лоскута: L = 2 π r, где величина π = 3,14, например, если толщина клетчатки составляет 1 см, то ширина лоскута на участке кожной муфты должна быть не меньше:
1 х 3,14 х 2 = 6,28 см
Правильный выбор оси лоскута позволяет использовать паховый лоскут максимальной длины, как показано на фиг. 1.
Это позволяет спланировать длину кожной муфты лоскута и адаптировать к дефектам раз-личной локализации и размеров дефектов в широких пределах. На фиг. 1 показан случай использования длинной ножки у больного 5 лет область пахового лоскута в связи с обширными ожогами тела непригодна для использования, в связи, с чем сформирована кожная муфта с другой стороны. Для укрытия дефекта кисти и предплечья на противоположной конечности сформируют кожную муфту длиной до 25 см.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической и восстанови-тельной хирургии и направлена на решение проблем хирургического устранения обширных дефектов верхней конечности.
В настоящее время для замещения дефектов верхней конечности используются различные лоскуты, перечень которых насчитывает несколько десятков. Однако, при обширных дефектах использование несвободного пахового лоскута более целесообразно, в связи с преимуществами. Существующие в настоящее время методы укрытия паховым лоскутом не позволяют с достаточной уверенностью исключить перегиб ножки, а так же натяжения ее с последующим нарушением кровообращения в лоскуте.
Применение предыдущих прототипов связаны с несовершенством техники выкраивания с более широким применением свободных микрохирургических пересадок, которые более трудоемки, с более высоким риском сосудистых осложнений и некрозом, многократными повторными операция-ми.
Традиционно паховый лоскут выделяется без идентификации сосудистой ножки. Нет точного расчета как длины ножки пахового лоскута, так и его площади. Как правило, авторы рекомендует применения метода (тайванский хирург), что позволяет лишь решить проблему с донорской раной и не решает проблем, связанных с выкраиванием длиной ножки и большой площади лоскута.
В настоящее время используется паховый лоскут, кровоснабжение которого основано на использовании поверхностной артерии, огибаю-щей подвздошную кость (ПАОПК). Однако, лоскут, основанный на данном источнике кровоснабжения, имеет ряд недостатков. При применении несвободного лоскута, основанного на ПА-ОПК, имеются ограничения, как по длине, так и по ширине выкраиваемого лоскута: при выкраивании лоскута, превышающего возможности по длине возникают проблемы васкуляризации дистальных отделов, а по ширине – проблемы первичного укрытия донорского дефекта.
Кроме того, ось прохождения данных сосудов предрасполагает к перегибу лоскута, с повышением риска некроза лоскута [1,3,5].
Прототипом изобретения является паховый лоскут, основанный на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (ПАОПК). Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость является ветвью наружной подвздошной или поверхностной бедренной артерии. Ее диаметр 1-2 мм, вена несколько шире. Для нахождения сосудистой ножки лоскута в качестве ориентира необходимо использовать верхневнутренний край m. Sartorius. После прободения глубокой фасции на уровне прикрепления m. Sartorius артерия располагается поверхностно под паховой связкой. В связи с этой анатомической особенностью данный лоскут относится к перфорантным.
Паховый лоскут, основанный на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость выкраивается следующим образом: после маркировки границ выкраивания лоскута выполняется разрез по верхнему краю лоскута от уровня верхнее - наружной ости медиально к ножке пахового лоскута. Производится иссечение грубых деформирующих рубцов и полное выпрямление верхней конечности. Для укрытия дефекта покровных тканей, учитывая его размеры, во избежание случайного повреждения идентифицируется боковой бедренно - кожный нерв, которое залегает на латеральном конце разреза под глубо-кой фасцией. Донорская зона ликвидируется с помощью сближения краев раны. Мышечную фасцию m.Sartorius, включают в состав лоскута, далее медиально от m. Sartorius выделяют и фор-мируют ножки пахового лоскута. Через 3 недели после приживления ножка пахового лоскута отсекается и ее кожные ресурсы используются для укрытия оставшегося дефекта [2,4,6].
Паховый лоскут, основанный на ПАОПК был использован лишь в 6 случаях и, как правило, применялся в первые годы освоения методики выкраивания паховых лоскутов с разными источниками кровоснабжения.
Основными недостатками данного способа являются: короткая ножка лоскута, трудность формирования сосудистой муфты в связи с необходимостью включения фасции во избежание повреждения питающего сосуда, ограничения выкраивания по длине лоскута в связи с риском развития краевого некроза, ограничения выкраивания лоскута по ширине в связи с проблемой первичного укрытия донорской раны. В таблице приведено сравнение пахового лоскута с различными источниками кровоснабжения.
Цель изобретения заключается в разработке оптимальной техники выкраивания ножки и площади пахового лоскута произвольных размеров для придания максимальной мобильности и укрытия больших дефектов кисти и предплечья.
Сущность изобретения. Потребность в выкраивании длинной ножки пахового лоскута воз-никла при проксимальных дефектах верхней конечности, в случаях непригодности паховой области с одноименной с стороны поврежденной конечности, а также при больших дефектах покровных тканей, расположенных неблагоприятно по отношению к паховому лоскуту, имеющего ограниченную длину и площадь.
Тщательная предоперационная маркировка и измерение размеров дефекта, длины ножки пахового лоскута, а также расположение и площадь реципиентной области позволят хирургу оптимальным образом спланировать операцию. Во время выкраивания выполняется диафаноскопия, а также в случаях необходимости допплерография для выбора оси лоскута во избежание повреждения питающего сосуда или краевого некроза. Правильная идентификация питающих сосудов и вы-бор оси выкраивания позволяют выкраивать лос-кут с произвольно длинной сосудистой ножкой с максимальными размерами пахового лоскута в пределах 460 см2.
После выкраивания пахового лоскута в пре-делах маркированных границ как описано, было выше, проверяют кровоточивость краев различных участков лоскута. Для определения ширины лоскута на участке формирования кожной муфты прибегают к расчету, применяя широко известную математическую формулу 2πr, считая толщину подкожно-жировой клетчатки за ради-ус ножки:
ширина кожной муфты лоскута: L = 2 π r, где величина π = 3,14, например, если толщина клетчатки составляет 1 см, то ширина лоскута на участке кожной муфты должна быть не меньше:
1 х 3,14 х 2 = 6,28 см
Правильный выбор оси лоскута позволяет использовать паховый лоскут максимальной длины, как показано на фиг. 1.
Это позволяет спланировать длину кожной муфты лоскута и адаптировать к дефектам раз-личной локализации и размеров дефектов в широких пределах. На фиг. 1 показан случай использования длинной ножки у больного 5 лет область пахового лоскута в связи с обширными ожогами тела непригодна для использования, в связи, с чем сформирована кожная муфта с другой стороны. Для укрытия дефекта кисти и предплечья на противоположной конечности при-шлось сформировать кожную муфту длиной до 25 см.
Применяя описанные выше технические усовершенствования паховый лоскут с противоположной стороны был использован в 3-х случаях. Во всех случаях одноименная сторона паховой области в связи с обширностью поражения была рубцово-изменена и была непригодной.
Техника проведения операции и результаты показаны на рисунках (Фиг. 1. Выкраивание пахового лоскута вдоль проекции прохождения ПНЭА позволил выделить лоскут длиной около 40 см при сохранении компенсированного кровообращения на всех участках лоскута; Фиг. 2. Дефект тканей правой верхней конечности, возникший после максимально возможного укрытия местными тканями; Фиг. 3. Для укрытия обширного дефекта размером 120 кв. см. сформирована кожная муфта длиной 25 см.).
Клинический пример: Больной А.Х. 2003 г.р. ИБ № 1591 поступил 21.04.2010 г. в клинику с обширными дефектами правой верхней конечности.
При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Грудная клетка симметрична, участвует в акте дыхания. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Местно: при осмотре правой верхней конечности, наблюдается стягивающий послеожоговый рубец, размерами 15,0х9,0 см проксимальная граница которого доходит до нижней трети предплечья, а дистальная граница - до средних фаланг всех пальцев правой кисти. За счет стягивающего рубца, наблюдается контрактура большого пальца правой кисти, пятый палец деформирован. I-II-III пальцы правой кисти находятся в согнутом состоянии под углом 90 градусов, разгибательные движения в данных пальцах отсутствуют. Кровообращение и чувствительность в данных пальцах не нарушены.
Клинический диагноз: Послеожоговая рубцовая сгибательная контрактура 1,2,3,4,5 пальцев лучезапястного сустава правой кисти.

1.Акинделе Д.А. Использование несвободного осевого пахового лоскута при травмах и их последствиях для пластики обширных дефектов предплечья и кисти: дис. … канд. мед.наук / Д.А. Акинделе – Москва,1993.-134с.
2.Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. - СПб. : Гиппократ, 1998. - 743 с.
3.Дюсембеков Е. К. Применение пластических методов хирургического лечения при последствиях обширных ранений кисти и предплечья / Е. К. Дюсембеков [и др.] // Вестник КАЗНМУ. – 2013. - №1.
4.Козюков В.Г. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с тяжелыми последствиями повреждений кисти: автореф. дис. … док.мед. наук / В.Г. Козюков. – Пермь, 2007. – 185 с.
5.Реконструктивно-пластические операции при лечении обширных дефектов покровных тканей кисти / Абалмасов К.Г. [и др.]// Анналы хирургии: научно-практический журнал. - 2009. - N 1 . - С. 53-58.
6.Родоманова JI.A. Первичное замещение дефектов мягких тканей осевыми сложными кожными лос-кутами при открытых тяжелых повреждениях конечностей / Л.А. Родоманова [и др.] //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2005.- №4.- С.80-81.