СПОСОБ АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ОПЕРАЦИИ «АУТО-УРЕТЕРОДУБЛИКАТУРЫ» ПРИ МЕГА-ДОЛИХО-УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗЕ. ОБУСЛОВЛЕННОМ ДИСПЛАЗИЕЙ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО И ШЕЕЧНОТРИГОНАЛЬНОЙ ЗОН У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а имен­но, к детской урологии и может быть использо­вано при оперативном лечении дисплазии пу­зырно-мочеточникового и шеечно­тригональной зон.
Сущность предложенного способа анти-рефлюкной операции заключается в создании дубликатуры стенки мочеточника за счёт вы­вернутого дистального конца над проксималь­ной частью мочеточника на расстоянии 4-5см.
При этом вывернутая слизистая оболочка (уретелий) мочеточника над пузырем, соприкасаясь с адвентицией мочевого пузыря (разнослойная оболочка) не срастаются, то есть предотвраща­ет спаечный процесс с окружающими тканями, тем самым не нарушается перистальтика (цистоидное сокращение) мочеточника. Вновь сформированный двухслойный мочеточник -аутоуретеродубликатура анастомозируется с мочевым пузырем на месте резецированного устья мочеточника, выполняя антирефлюксную функцию и восстанавливая уродинамику.

Изобретение относится к медицине, а именно, к детской урологии и может быть использовано при оперативном лечении дисплазии пузырно-мочеточникового и шеечнотригональной
зон.
Известны многочисленные способы реконструктивно-восстановительных операций при аномалиях развития мочеточников [1,2], нуждающиеся в усовершенствовании из-за неудовлетворенности хирургов в результатах операции. Сложная проблема возникает при установлении выраженной дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). В настоящее время этим больным многие урологи производят чрескожную пункционную нефростомию [3]. Считая, что такая тактика позволяет на этапах деблокирования почки дать объективную оценку функциональных возможностей почек и мочеточников. В случае отсутствия уменьшения дилатации, несмотря на проведенную деблокаду почки, антирефлюксная операция не эффективна и предлагают создание уре- теро-уретероанастомоза конец в конец и установлении пожизненной нефростомии в наиболее поврежденную почку. Предложенные методы оперативного лечения сложны, многоэтапны и зачастую неэффективны. Причина неэффективности предложенных операций кроется на наш взгляд в том, что не оценивается степень выраженности рубцовоизмененного процесса стенки мочеточника и перипроцесса в виде фиброза на протяжении всего мочеточника, сопровождающиеся коленообразными изгибами, то есть не ликвидируется уростаз от почки до мочевого пузыря.
Сущностью этих операций является способ резекции пузырного сегмента мочеточника по Политано-Лидтбеттера с антирефлюксной защитой по Грегуару без освобождения мочеточника на всем его протяжении.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ операшш неоцистоуретероанатомоза по Политано-Лидтбеттера с антирефлюксной защитой по Грегуару [1]. То есть автор резецирует дисплазированный участок мочеточника и накладывает новый анастомоз конец резецируемого мочеточника с мочевым пузырём на своём устье. Затем накладывает антирефлюксные швы по Грегуару, тем самым они непроизводят уре- теролиз на всем протяжении мочеточника, что не исключается уростаз в мочеточнике. Однако положительных результатов после этих операций удаётся достичь только лишь у 15-20% больных.
В связи с этим возникает необходимость разработки способа оперативного лечения мега- до лихо-уретерогидронефроза, обусловленным дисплазией пузырно-мочеточникового и шеечно-тригональной зон у детей, который позволил бы повысить эффективность лечения данной патологии и избежать наиболее часто встречающиеся послеоперационные осложнения, такие как фиброз на всем протяжении мочеточника,
мочевые затеки, хроническая почечная недостаточность (ХПН). Указанные выше недостатки устраняются в заявленном изобретении.
Цель изобретения - улучшение сократительной способности мочеточника, путём реиннервацией, реваскуляризацией и созданием двойного слоя стенки, то есть его дубликатурой.
Поставленная цель и техника операции достигается следующим образом и представлена схематическими рисунками (Фиг. 1-7). На фиг. 1. представлен общий вид дисплазии пузырномочеточникового сегмента с мегадолихоурете- ром, где определяется резкое расширение и удлинение мочеточника с множественными изгибами за счёт спаечного процесса. Освобождение замурованного и резко расширенного мочеточника, с множеством коленообразных изгибов, достигается тем, что одномоментно наряду с резекцией дисплазированной зоны производят резекцию расширенной измененной удлиненной части мочеточника фиг.2.
После уретеролиза, производят цистото- мию, намечают длину дисплазированной удаляемой части мочеточника, найдя устье мочеточника фиг. 3., проводят циркулярное рассечение слизистой мочевого пузыря вокруг устья, затем мобилизуют удлиненный и дисплазпро- ванный мочеточник, тем самым он полностью освобождается. Далее вне пузыря производят резекцию дисплазированной части мочеточника фиг.4. Дистальную удлиненную часть мочеточника выворачивают над проксимальной частью на расстоянии 4-5см и зашивают узловыми швами на мышечно-адвентициальном слое мочеточника. Таким образом, на расстоянии 4-5см стенки мочеточника приобретают двойную стенку (аутоуретеродубликатуру) фиг. 5. При этом вывернутая слизистая оболочка (уретелий) мочеточника над пузырем, соприкасаясь с адвентицией мочевого пузыря (разнослойная оболочка) не срастаются, то есть предотвращает спаечный процесс с окружающими тканями, тем самым не нарушается перистальтика (цистоидное сокращение) мочеточника. Далее, сформированная двойная стенка мочеточника анастомозируется с мочевым пузырем на обычном (своем) месте узловыми швами (vikril 4/0-5/0) фиг. 6. Мочеточник и почки интубируются через вновь созданные устья, полиэтиленовым катетером, на 8-10 суток фиг. 7.. Тем самым дистальная часть мочеточника рева- скуляризируется за счёт двойного слоя мочеточника, усиливая сократительную способность его и выполняя антирефлюксную функцию. Суть предложенного способа антирефлюкной операции заключается в создании дубликатуры стенки мочеточника за счёт вывернутого дистального конца над проксимальной частью мочеточника на расстоянии 4-5см. То есть вывернутая слизистая оболочка (уретелий) мочеточника над пузырем предотвращает спаечный процесс с окружающими тканями, тем самым не ограничивается перистальтика (цистоидное сокращение) мочеточника. Вновь сформированный двухслойный мочеточник - аутоурете- родубликатура выполняет антирефлюксную функцию и восстанавливает уродинамику.
По предложенному нами способу оперировано 6 детей в возрасте от 2-х до 13 лет по поводу дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента с мега-долихо-уретерогидронефрозом. Всем им выполнена одномоментно-радикальная операция. Двое оперированы с 2-х сторон, четверо с одной стороны. Ближайшие после операции результаты хорошие у всех детей.
Критериями хорошего результата мы считаем: общее удовлетворительное состояние больных, отсутствие жалоб и дефицита веса, стабилизация показателей лабораторных данных. На урограммах и УЗИ исследований определяется сокращение мочеточника и чашечнолоханочной системы (ЧЛС), остаточной мочи в пузыре нет. Дизурия и болевые симптомы отсутствуют. Результаты оперативного лечения дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента с мегадолихоуретером иллюстрируем следующим наблюдением:
Пример: Ребёнок Х-ва 2 год поступила в клинику ДХО 23.06.2008г. в крайне тяжелом состоянии, с выраженной отечностью, бледностью, одышкой. Сознание ясное, отмечается рвота. Со стороны сердца тахикардия, дыхание шумное, выслушивается жесткое дыхание. Живот умеренно вздут, печень на 1,5 см выходит из под реберной дуги. Область почек без видимых изменений, симптом Пастернацкого с обеих сторон положительный. Почки с обеих сторон и мочевой пузырь пальпируются, моча мутная.
В анализах мочи L-сплошь в поле зрения, белок-0,132%. УВ мочи 1006-1008. В анализах крови анемия: Ег- 3,0 млн., лейкоцитоз 11,9 тыс., СОЭ- 39 мм/час, в биохимическом анализе: билирубин-25мкмоль/л, проба Тимол- Вероналовая - 5,2 Ед, АсАТ- 0,90, АлАТ- 1.3, мочевина-13 ммоль/л, креатинин- 2,3 мг/%. На экскреторной урографии - функция почек резко замедленна, контраст появляется на 40 минуте, тугое заполнение через 3 часа, определяется резкое расширение до 2,5-3,0см, с пятью коленообразными изгибами и сужение пузырных сегментов мочеточника с обеих сторон, (фиг. рентген). На УЗИ определяется расширение пузырного сегмента мочеточника справа до 21 мм, слева 19 мм, дисплазия пузырных сегментов обеих мочеточников с мегадолихоуретером. На цистограмме - контуры мочевого пузыря неровные, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет. Диагноз: дисплазия пузырного сегмента обеих мочеточников с мегадолихоуретером,
ХПН II-III. Больному проводилось предоперационная подготовка в течение 21 дней. За время подготовки показатели гомеостаза нормализовались!
14.07.08г. произведена операция: резекция пузырно-мочеточникового сегмента с обеих сторон, неоцистоанастомоз с аутоуретеродуб- ликатура по разработанному способу, с дренированием почек через вновь созданные устья мочеточников и выведение катетеров на переднюю брюшную стенку.
Послеоперационный период протекал гладко, гемо-и уродинамические показатели нормализовались. Дренажные трубки удалены на 10-й день после операции. Заживление операционной раны первичным натяжением. Швы сняты на 10-11 сутки. Катетер из мочевого пузыря удален на 15 сутки после операции. Мочеиспускание свободное. Больной выписан под наблюдением клиники на 41 сутки после операции, с рекомендацией явится через 5 месяцев.
Контрольное исследование через 5 месяц. Жалоб нет. Аппетит хороший. Ребёнок активный. Со стороны анализов мочи белок 0,066%, лейкоциты 12-15в поле зрения. В общем анализе крови Ег -3,6 млн., лейкоцит- 9,2 тыс., СОЭ- 23 мм/час, биохимия крови без патологии. На УЗИ - ЧЛС несколько сократилась, паренхима почки не изменена, признаки воспаления паренхимы не наблюдаются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. На цистограмме рефлюкса нет.
Данный пример подтверждает получение положительного результата при проведении операции предложенным методом. Полностью устранен уростаз, что подтверждается результатами УЗИ, цистограммой и исследованиями крови и мочи.
Данный способ может быть использован в клиниках детской хирургии. По техническому исполнению способ прост, доступен, не требует специального оборудования и подготовки.
Преимуществом заявленного способа является резекция дисплазиро ванных пузырномочеточниковых сегментов, с антирефлюксной защитой у детей путём аутоуретеродубликату- ры, а также способствует восстановлению уродинамики и утраченных функции мочевой системы. Применение заявляемого способа предотвращает уродинамические нарушения и осложнения. Предлагаемый нами способ менее травматичный и позволяет одним этапом избавить больного от многоэтапных малоэффективных операций при сочетанных аномалий развития уретеро-шеечно-тригональных зон, которые приводят к частому обострению пиелонефрита, ХПН и летальному исходу.

1. Лопаткин Н.А. Детская урология. Москва.
Медицина. 1986. С. 177-179 2. Чухриенко Д.П. Атлас урогинекологический операций. Киев. Виша школа. 1981, с 176 3. RU 2255677 С1. 10.07.2005
4. Su 1450825 Al, 15.01.1989 5. Бакиева Г.Т. Особенности проявлений и тактики хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря у детей. Автореферат. Душанбе, 2007, с. 16-17
6. Caleb Р. Nelson The Outcome of Surgery versus Medical Management in the Treatment of Vesicoure­teral Reflux, Hindawi Publishing Corporation Ad­vances in Urology, Volume 2008, Article 5 pages