СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ДИСПЛАЗИРОВАННЫХ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫХ СЕГМЕНТОВ С АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ЗАЩИТОЙ У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно, к детской урологии и может быть использовано при оперативном лечении дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента, сопровождающимся мегодолихоуретером.
Сущностью антирефлюксной операции заключается в создании муфты внутрипузырно, за счёт вывернутого дистального конца на 1-1,5см, через который свободно проводится проксимальный конец мочеточника, так, чтобы не было натяжения или перегиба. Затем резецируется лишний участок проксимального отдела мочеточника на уровне вывернутого дистального отдела.
Способ позволяет одним этапом избавить больного от многоэтапных неэффективных операций, приводящих частому обострению пиелонефрита, ХПН и летальному исходу.

Изобретение относится к медицине, а именно, к детской урологии и может быть использовано при оперативном лечении дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента, сопровождающаяся мегодолихоуретером.
Известны многочисленные способы хирурги-ческого лечения дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента.
Выбор вида оперативного лечения во многом определяется степенью нарушения функции мочеточников, мочевого пузыря и почек, а также возрастом ребенка.
Существующие способы реконструк-тивно-восстановительных операций при аномалиях развития мочеточников нужда-ются в усовершенствовании из-за неудовлетво-ренности хирургов результатами операций, то есть процент послеоперационных осложне-ний остаётся высоким [1]. Сложная проблема возникает при установлении выраженной дилата-ции мочеточника и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). В настоящее время этим больным многие урологи производят чрескожную пункционную нефростомию. Считается, что такая такти-ка позволяет на этапах деблокирования почки дать объективную оценку функцио-нальных возможностей почек и мочеточников [2]. В случае отсутствия уменьшения дилатации, не-смотря на проведенную деблокаду почки, антире-флюксная операция не эффективна и предлагают создание уретеро-уретероанастомоз конец в конец и установлении пожизненной нефро-стомии в наиболее поврежденную почку [3,4].
Предложенные методы оперативного лечения сложны многоэтапны и зачастую неэффективны. Причина неэффективности предложенных опера-ции кроется на наш взгляд в том, что не оценивается степень выраженности рубцово-измененного процесса стенки мочеточника н пере-процесса, в виде фиброза, на протяжении всего мочеточника сопровождающиеся коле-нообразными изгибами, то есть не ликвидируется уростаз от почки до мочевого пузыря.
Сущностью этих операций является способ резекции пузырного сегмента мочеточника по Политано-Лидтбеттера с антирефлюксной защи-той по Грегуару и операция по Коэну. Однако положительных результатов после этих операций удаётся достичь только лишь у 15-20 % больных [4].
Наиболее близким является операция по По-литано-Лидтбеттера с антирефлюксной защитой по Грегуару, при которой после уретеролиза про-изводиться резекция дисплазированной части мочеточника и накладываются антирефлюксные швы за счет мышечного слоя мочевого пузыря. Недостатками этого способа являются травмати-зация стенки мочевого пузыря, приводящей к руб-цевому склерозированию.
Указанные выше недостатки устраняются в заявленном изобретении.
Цель изобретения - восстановление уродина-мики, профилактика рецидивов, уменьшение ин-токсикации и снижение количества осложнения при лечении дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента с мегадолихоуретером у детей.
Поставленная цель достигается тем, что од-номоментно наряду с освобождением мочеточни-ка от рубцового фиброза по предложенному нами способу производится резекция удлиненного мо-четочника.
На фиг. 1. представлен общий вид дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента с мегадоли-хоуретером, где определяется резкое расширение и удлинение мочеточника с множественными из-гибами за счёт спаечного процесса.
Техника операции осуществляется следую-щим образом: после уретеролиза, намечаем длину удаляемой части мочеточника. Затем пересекает-ся мочеточник в нижне трети (н/3) на расстоянии 2-2,5см выше дисплазированной части от стенки мочевого пузыря и проксимальный отдел его бе-рётся на держалки. Дистальный отрезок мочеточ-ника инвагинируется в полость мочевого пузыря, затем через его просвет проводится проксималь-ный конец, тем самым инвагинируются дистальный и проксимальный отделы мочеточ-ника в полость мочевого пузыря. Этапы операции мегадолихоуретера, обусловленного диспла-зией пузырно-уретральной зоны с антирефлюк-сной защитой представлены схематическими ри-сунками: фиг.1. -общий вид мочевой системы до операции; фиг.2.- мочеточник пересечен на 2-2,5 см над дисплазированной зоной; фиг.З культи дистального и проксимального концов мочеточни-ка проведены в полость мочевого пузыря; фиг.4 - вид низведенных концов мочеточника в полости мочевого пузыря; фиг.З - этап резекции излишнего удвоенного мочеточника; фиг.6 - законченный этап операции.
Суть предложенного способа антирефлюкс-ной операции заключается в создании «муфты» внутрипузырно, за счёт вывернутого дистального конца мочеточника на 2-2,5см, через который свободно проводится проксимальный конец моче-точника, так, чтобы не было натяжения или пере-гиба. Затем резецируется лишний участок прокси-мального отдела мочеточника на уровне выверну-того дистального отдела.
Таким образом, формируется двухслойный мочеточник интрамурального отдела, напомина-ющий «чернильницу», выполняющий антирефлюк-сную функцию. Способ выполняет антирефлюкс-ную функцию, исключая, сужение и стеноз ана-стомоза. Нами прооперировано 4 детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет по поводу дисплазии пузыр-но-мочеточникового сегмента с мегадолихоурете-ром. Всем им выполнена одномоментно-радикальная операция, по предложенному нами изобретению. Трое оперированы одномоментно с двух сторон, а двое с одной стороны.
Ближайшие после операции результаты хо-рошие у всех детей.
Критериями хорошего результата мы счита-ем: общее удовлетворительное состояние боль-ных, отсутствие патологических изменений в ла-бораторных исследованиях, отсутствие жалоб и дефицит веса. На УЗИ и урограммах сокращение мочеточника и ЧЛС, остаточной мочи в пузыре нет. Результаты оперативного лечения дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента с мегадоли-хоуретером иллюстрируем следующим наблюде-нием:
Пример: Ребенок Э-в 1год 10 мес. поступил 29.12.2007 г. в отделение новорожденных и детей грудного возраста клиники детской хирургии, в тяжелом состоянии, выражающееся отечностью, бледностью, одышкой, сознание ясное, отмечается рвота после кормления. Со стороны сердца тахи-кардия, в легких выслушивается жесткое дыхание. Живот умеренно вздут, печень увеличена, выходит из под реберной дуги на 2-2,5см. Область почек без видимых изменений, из-за болезненности не пальпируется. Пальпируется мочевой пузырь, моча мутная.
В анализах мочи: Ь - сплошь в поле зрения, белок - 0,066%. У В мочи от 1005-1010. В анали-зах крови анемия: Еr - 3,4 млн., лейкоцитоз - 11,2 тыс., СОЭ - 50 мм/час, в биохимическом анализе: билирубин - 32мкмоль\л, тимол-вероналовая про-ба - 4,9 Ед, АсАТ -0,90, АлАТ --1,4, мочевина - 13ммоль\л, креатинин - 2,5%.
На экскреторной урографии - функция почек замедлена, определяется резкое расширение с изгибами мочеточников и сужение пузырных сег-ментов обоих мочеточников (контраст в ЧЛС по-являлся на 20 минуте, тугое заполнение через 1 час). На УЗИ определяется дисплазия пузырных сегментов обоих мочеточников с мегадолихоуре-тером. На цистограмме грубых изменений не от-мечается. Диагноз: Дисплазия пузырных сегмен-тов обоих мочеточников, с двухсторонним мега-долихоуретером, ХПН II-III. Больному проводи-лась предоперационная подготовка в течении 13 дней.
10.01.2008г. проведено оперативное лечение: одномоментная резекция дисплазированного пу-зырно-мочеточникового сегмента с обеих сторон, с антирефлюксной защитой по Азизову А.А., с дренированием обеих почек, через вновь, создан-ные устья мочеточников и их выведение на перед-нюю брюшную стенку.
Послеоперационный период протекал гладко, гемодинамические и уродинамичесикие показате-ли нормализовались. Дренажные трубки удалены на 15 сутки после операции. Заживление операци-онной раны первичным натяжением. Швы сняты на 9-10 сутки. Мочеиспускание свободное. Боль-ной выписан в удовлетворительном состоянии на 33 сутки после операции.
Проводилось наблюдение через месяц. Жалоб нет, ребенок активный, аппетит хороший. Со сто-роны анализов мочи, крови, биохимии без патоло-гии. На УЗИ ЧЛС и мочеточники сократились. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Таким образом, одномоментная операция, проведенная с целью ликвидации уростаза, по принятой нами методике, привела к выздоровле-нию.
Данный пример подтверждает получение по-ложительного результата в случае проведения операции предложенным методом. Полностью устранены двухсторонний уростаз и расширение мочеточников, что подтверждается результатами УЗИ и исследованиями крови и мочи.
Таким образом, заявленный способ резекции дисплазированных пузырно-мочеточниковых сегментов, с антирефлюксной защитой у детей путём одномоментного выполнения вышеперечис-ленных операций способствует одновременному восстановлению нормальной уродинамики и утраченных функций мочевой системы. Успешное применение заявляемого способа предотвращает число рецидивов и полностью исключает после-операционные осложнения. Предлагаемый нами способ позволяет одним этапом избавить больного от многоэтапных неэффективных операций, приводящих частому обострению пиелонефрита, ХПН и летальному исходу.

1. Бакиева Г.Т., Особенности проявлений и тактики хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря у детей. Автореферат, Душанбе, 2007.
2. TJ 371 С1, 22.11.2002 г.
3. RU 2161446 С2, 10.01.2001 г.
4. DAWRANT MJ et al. "Endoscopic treatment for high grade vesicoureteral reflux in infants". J Urol. 2006 Oct; 176 (4 Pt 2): 1847 - 50.