СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ КОНЦЕВЫХ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной и восстановитель ной микрохирургии челюстно-лицевой области.
Операция по данному способу осуществляется в один этап и заключается в том, что используют сложносоставной аутотрансплантат малоберцовой кости, который выкраивают в зависимости от формы, протяженности и размеров дефекта нижней челюсти. Не нарушая сосудистую ножку минимально обнажают проксимальную часть кост-ного трансплантата, при помощи винтов устанавливают минипластины и фиксируют непораженную суставную головку самого больного. Головку нижней челюсти помещают в суставную впадину и проксимальную часть аутотрансплантата фиксируют к воспринимающей площадке челюсти при помощи минипластин или костным швом. Ткани послойно ушивают и иммобилизируют нижнюю челюсть до наступления полноценной консолидации отломков.

Изобретение относится к области медицины, а именно разделу реконструктивной и восстановительной микрохирургии челюстно-лицевой области.
Известен способ пластики концевых дефектов нижней челюсти путем применения ортотопического аллотрансплантата - лиофилизированной трупной кости нижней челюсти [1].
Ортотопическим аллотрансплантатом ниж-ней челюсти можно замещать дефекты самой различной локализации и величины при первичной костной пластике нижней челюстш Преимущество данного способа пластики заключается в воссоздании хороших контуров лица, восстановлении жевательной функции нижней челюсти, отсутствии дополнительной травмы для больного, что имеет место при аутопластике и др. Кроме того, отмечается несложность подгонки и фиксации трансплантата.
Из недостатков способа необходимо отметить частое нагноение ложе аллотрансплантата, полное или частичное рассасывание их, иногда отсутствие сращения в области одного конца трансплантата, рецидив дефекта, тканевая несовместимость и т.д.
В качестве прототипа могут служить способы пластики концевых дефектов нижней челюсти с применением свободных реваскуляризированных аутосуставах второго или третьего пальцев стопы [2]. В основе способа лежит устранения анкилоза височно-нижнечелюстных суставов и частично нижнечелюстной микрогении с применением II пальца стопы на сосудистой ножке. Намечают разрезы кожи от межпальцевых промежутков в проксимальном направлении, соединяя их в области второго плюснефалангового сустава по тыльной и подошвенной поверхностям плюсны. Разрезом по тыльной поверхности стопы выделяют большую подкожную вену и тыльную артерию стопы. Выделяют и оценивают первую тыльную плюсневую артерию, сохраняя тыльные пальцевые артерии второго пальца. Далее перепиливают вторую плюсневую кость. После пересечения сосудистой ножки, аутотрансплантат немедленно переносится в области дефекта суставно-го конца нижней челюсти и накладывается микроанастомоз с сосудами реципиентной области.
Что касается недостатков способа, следует подчеркнуть нарушение опороспособности стопы, иногда отсутствуют или аномалийно располагаются тыльные артерии стопы, длительность операции, наложение аутовенозных вставок из-за короткой сосудистой ножки, замещение только изолированных дефектов суставных отростков и т.д.
Цель изобретения заключается в оптимизации результатов хирургического лечения и ускорения реабилитации, больных с концевыми дефектами нижней челюсти.
Поставленная цель достигается тем, что в способе пластики концевых дефектов нижней челюсти выкраивается костный аутотрансплантат малоберцовой кости на сосудистой ножке (малоберцовая артерия и вена). В качестве суставного отростка используют непораженную суставную головку нижней челюсти самого больного. Используя указанный способ, восста-навливается все движения нижней челюсти, достигается сокращения сроков медицинской реабилитации больных.
Учитывая частое возникновение «концевых дефектов» нижней челюсти нами разработан способ их восстановления. Суть способа заклю-чается в выполнении одноэтапной операции. В зависимости от формы, протяженности и раз-меров дефекта нижней челюсти выкраивается сложно-составной аутотрансплантат малобер-цовой кости. Минимально обнажается прокси-мальная часть костного трансплантата, не нарушая сосудистую ножку. При помощи специ-альных набор инструментов для установки ми-нипластин по заранее намеченным планом устанавливается и фиксируется непораженная суставная головка самого больного при помощи винтов. Головку нижней челюсти помещают в суставную впадину, и проксимальная часть аутотрансплантата фиксируется к воспринимающей площадки челюсти при помощи минипла-стин или костным швом. Ткани послойно ушиваются и до наступления полноценной консо-лидации отломков необходимо иммобилизация нижней челюсти. Таким образом, одномоментно замещается концевой дефект нижней челюсти костным аутотрансплантатом в комбинации с непораженной суставной головкой нижней челюсти самого больного и тем самым восстанав-ливается утраченная часть нижней челюсти, жевательная эффективность и ускоряется период реабилитации пациентов.
Способ изображен на прилагаемом чертеже и проиллюстрирован следующими фигурами:
Фиг 1 - представлен концевой дефект нижней челюсти слева.
Фиг.2 - моделированный аутотрансплантат малоберцовой кости и фиксированная сустав-ная головка нижней челюсти самого больного.
Фиг.З - концевой дефект нижней челюсти слева устранен свободным реваскуляризиро-ванным костным аутотрансплантатом малобер-цовой кости в комбинации с непораженной суставной головкой самого больного.
Предлагаемый способ заметно сокращает длительность периода реабилитации больных с концевыми дефектами нижней челюсти различного генеза, восстанавливает функцию нижней челюсти. Указанным способом оперированы 5 больных. Во всех случаях получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения.
Пример 1. Больной С, 1984 г,р., (и/б №33) поступил в Республиканский хозрасчетный научно-учебно- производственный центр вос-становительной хирургии Министерства здра-воохранения Республики Таджикистан с диагно-зом: остеобластокластома нижней челюсти справа. Из анамнеза: со слов болеет в течение 8 мес. Вначале родственники заметили умеренно выраженную асимметрию яйца. Обратился за консультацией в республиканский онкологиче-ский центр, где осмотрен врачом - онкологом. Выполнена рентгенография нижней челюсти и рекомендована резекция правой половины ниж-ней челюсти с одномоментной костной пластикой дефекта. За месяц до поступления появились жалобы на наличие свищевого хода в подъязычной области справа с гнойным отделяемым и с неприятным запахом. При осмотре выявлено наличие свищевого хода в подъязычной области справа (в проекции челюстно-язычного желоб-ка) с рубцово-измененными краями, размером 2,0x1,2 см, овальной формы. На рентгенограм-мах нижней челюсти отмечается очаг обширной деструкции костной ткани нижней челюсти многокамерного характера, которая начинается у основания суставного отростка и продолжает-ся до подбородочного отдела справа. При зондировании зонд погружается в полость опухоли. 8.01.2003 года под местной анестезией выпол-нена биопсия опухоли нижней челюсти. Морфологический диагноз от 16.01.2003 года: остеоб-ластокластома нижней челюсти справа. Под интубационным наркозом через нос Г- образ-ным разрезом обнажены правая половина ниж-ней челюсти и наружная сонная артерия. Моби-лизованы лицевые сосуды для наложения мик-роанастомозов. Обнаружено опухолевое пораже-ние тела и ветви нижней челюсти справа. Под-бородочный и нижнеалъвеолярный сосудисто-нервные пучки пересечены между двумя лигатурами и произведена поднадкостничная резек-ция правой половины нижней челюсти между 31 и 41 зубами с экзартикуляцией височно-нижнечелюстного сустава. Протяженность де-фекта составляла 17,2 см. Сообщение полости рта с наружной раной ликвидировано двухряд-ными кетгутовыми швами. После иссечения свищевого хода на проекции челюстно-язычного желобка образовался дефект слизистой оболоч-ки размером 3,0x1,8 см. Z- образным разрезом создан задний доступ к правой малоберцовой кости. Между камбалоеидной и малоберцовыми мышцами с оставлением мышечной манжетки вокруг кости толщиной 0,5 см выкроен сложносоставной аутотрансплантат на одноименных сосудах длиной 17,5 см. Размер кожной части аутотрансплантата составлял 4,2x2,5 см. Отступя от проксимальной части трансплантата на 5 см, выполнена клиновидная остеотомия и сформирован угол нижней челюсти под 125 градусов. От линии первой остеотомии в ди-сталъном направлении отступя 9 см произведе-на вторая остеотомия и сформирован подборо-дочный изгиб под углом 100 градусов. Остеото-мированные фрагменты между собой фиксированы при помощи титановых минипластин. Непораженная суставная головка
нижней челюсти резецирована в виде квадрата и фиксирована к проксимальной части ауто-трансплантата таксисе при помощи минипла-стин. Моделированный таким образом ауто-трансплантат перенесен в позицию дефекта пра-вой половины нижней челюсти и фиксирован к левой половине. Кожная часть аутотрансплан-тата ушита к дефекту челюстно-язычного же-лобка. Наложены микроанастомозы между сосу-дами реципиентной зоны и аутотрансплантата. После пуска кровотока отмечаются отчетливая пульсация артерии и мгновенный венозный отток. С целью иммобилизации нижней челюсти в послеоперационном периоде наложена двучелюстная шина с зацепными петлями на левой половины нижней челюсти. Непосредственный результат операции оценен как хороший.
Пример 2. Больной А., 1953 г.р., (и/б №121) поступил в Республиканский хозрасчетный научно-учебно- производственный центр вос-становительной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан с диагно-зом: последствия огнестрельной ранении левой половины лица. Посттравматический (огне-стрельный) сложносоставной субтотальный концевой дефект ветви и тела нижней челюсти слева с частичным нарушением функции яйце-вого нерва. Из анамнеза: травму получила в ре-зультате небрежного обращения с огнестрель-ным оружием в 1999 году. Выполнена первичная хирургическая обработка раны и несколько по-пытки устранения мягкотканного дефекта Филатовским стеблем. Каждый раз отмечались тотальные некрозы кожной части лоскутов. На ортопантомограмме отмечается отсутствии левой ветви с сохранением головки сустава. Дистальная часть дефекта заканчивается на уровне 36 зуба. После клинико-лабораторного и дополнительных методов исследования 6.01.2004 г. под многокомпонентным назотрахеальным наркозом выполнена оперативное вме-шательство - пересадка свободного кожно-костного реваскуляризированного аутотранс-плантата малоберцовой кости на одноименных сосудах после моделировании в комбинации с непораженной суставной головкой нижней че-люсти самого больного в позицию дефекта ле-вой половины нижней челюсти. Послеопераци-онный период протекал гладко. На контрольной ортопантомограмме после операции стояние костного аутотрансплантата удовлетворительное. Головка нижней челюсти расположена в суставной впадине. Швы из раны лица сняты на 8-е сутки, а из раны левой голени на 10-е сутки. Заживление обеих ран первичными натяжениями.

1. RU 2133590 C1
2. Швырков М.Б. и др. Неогнестрельные перело-мы челюстей. М., «Медицина», 1999, с. 227-229, 170
3. UA 52224 А
4. US 7182785 В2
5. Germain M.A. et al. Anatomic basis of mandibu-lar reconstruction by free vascularised fibular graft. Surg. Radiol. Anat. 1993; 159(3): 213-4, реферат.
6. Плотников Н.А. Костная пластика нижней челюсти. М., «Медицина», 1979, 270 с.
7. Обыдённов С. А. и Фраучи И. В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. Издательство «Человек». С-Петербург, 2000, 144 с.