СПОСОБ ИНТРАРЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ВТЯНУТОГО И ВЫВЕРНУТОГО МОЧЕТОЧНИКА ПРИ НЕФРОЛИТИАЗЕ У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и урологии, и может быть использовано при интрареналь ной резекции втянутого и вывернутого мочеточника при нефролитиазе у детей. Сущность способа заключается в резекции втянутого и вывернутого в полости почки мочеточника с последующим интраренальным анастомозом мочеточника с лоханкой.
Способ избавляет оперированных детей от уростаза и предотвращает формирование вторичных камней.

Предложенный способ относится к ме­дицине, а именно к детской хирургии и уро­логии.
В литературе достаточно широко изу­чены и установлены более 25 вариантов нормальных чашечно-лоханочных систем (ЧЛС) (фиг. 1), а также известны различные аномальные варианты ЧЛС и мочеточников на фоне нефролитиаза [1,2].
Известны ранее разработанные мето­ды реконструктивно- восстановительных операций при мегаколикозе, гидронефрозе, гидроуретеронефрозе, шпорообразном и штопорообразном мочеточнике, кисты ло­ханки и различные варианты удвоения по­чек и мочеточников [3,4]. Наряду с пере­численными аномалиями нередко встреча­ются редчайшие формы, которые не осве­щены в литературе и нуждаются в реконструктивно- восстановительных операциях. В связи, с чем мы попытались описать карти­ну аномально расположенного мочеточника вывернутого внутри почки. Многолетние наблюдения за больными с аномалиями по­чек установили редкую форму расположе­ния мочеточника, напоминающую «чер­нильниц» (фиг. 2).
Данный вариант аномалии нами об­наружен при нефролитиазе во время опера­ции «нефролитотомии». После извлечения конкрементов из ЧЛС, на «сухой почке» (после зажатия сосудов), довольно четко определяется вывернутый и выступающий примерно на 0,5-1 см мочеточник в полости лоханки. Из центра вывернутой части моче­точника определяется отверстие сообщаю­щееся с мочеточником.
Известен способ операции уретеро-пиелокаликоанастомоз по Лопаткину, за­ключающийся в полной мобилизации поч­ки, ее сосудистого пучка и мочеточника.
На нижнюю ветвь почечной артерии накладывают зажим (не более 25 мин). Да­лее почку поворачивают воротами (меди­альным краем) в рану и, начиная от нижнего полюса, вскрыв чашечку, удаляют паренхи­му медиального и латерального краев "гу­бы" до ворот почки. Затем мочеточник рас­секают продольно до лоханочно­мочеточникового соустья, предварительно
на углы разрезов мочеточника, лоханки и чашечки накладывают непрерывный шов с захватом края паренхимы почки и через все слои мочеточника (у взрослых).
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ операции уретерокаликоа-настамоз по Найвирту.
Операцию по этому способу осуще­ствляют следующим образом: производят резекцию паренхимы нижнего полюса поч­ки до уровня нижней чашечки с сохранени­ем фиброзной капсулы. Пересеченный мо­четочник от лоханки подводят к нижнему полюсу почки и накладывают анастомоз между нижней чашечкой и мочеточником на полиэтиленовой трубке.
Недостатками перечисленных спосо­бов операций являются техническая слож­ность выполнения, травматичность, кото­рые в дальнейшем заканчиваются стенозом анастомоза или сдавлением окружающей анастомозом паренхимы почки, с развитием полной непроходимости анастомоза и от­сюда вытекающими последствиями (об­структивно-гнойный пиелонефрит, гидро­нефроз, пионефроз).
Следует отметить, что вышепредло-женные методы операции производятся при внутрипочечном типе лоханки и рубцовом процессе прилоханочного отдела.
В связи с этим диктуется необходи­мость разработки способа интраренальной резекции втянутого и вывернутого мочеточ­ника. который позволил бы повысить эф­фективность хирургического лечения дан­ной аномалии мочеточника и избежать наи­более часто встречающиеся осложнения, такие как стеноз анастомоза и развитие его обструкции.
Целью предлагаемого нами способа является восстановление уродинамики в области почечно-лоханочной зоны и пре­дотвращение таких осложнений, как гидро­нефроз, пионефроз, паранефрит.
Поставленная цель интраренальной резекции втянутого и вывернутого мочеточ­ника при нефролитиазе достигается путем резекции втянутого и вывернутого в полос­ти почки мочеточника с последующим интраренальным анастомозом мочеточника с лоханкой.
В асептических условиях под обез­боливанием после освобождения почки от окружающего перипроцесса на сосудистую ножку почки накладывается турникет с це­лью временной остановки почечного крово­тока. Затем широким продольным разрезом по линии Цондека обнажается ЧЛС. Далее удаляются конкременты, проверяется про­ходимость втянутого полость ЧЛС моче­точника.
Убедившись, что мочеточник прохо­дим, намечается уровень резецируемой час­ти мочеточника так. чтобы можно было без натяжений сопоставить края резецирован­ной части мочеточника с лоханкой на уров­не почечного синуса (фиг. 3). Швы накла­дываются на оставшейся части лоханки и на стенке резецированного мочеточника (узло­вые викриловые швы №000) (фиг. 4). Далее через вновь созданный анастомоз проводит­ся полиэтиленовый дренаж соответственно диаметру мочеточника с боковым отверсти­ем на уровне лоханки. Второй дренаж уста­навливается в полости ЧЛС так. чтобы можно было свободно промывать дезинфи­цирующими растворами. Дренажи выпол­няют не только функцию отведения мочи, но и функцию сквозного дренажа, т.е. при промывании через один дренаж промывная жидкость свободно вытекает через другой (фиг. 5). Дренажи удаляются последова­тельно. сначала мочеточниковый дренаж на 7-8 день и на следующий день (9-10) дренаж из ЧЛС.
Данный способ применен в клинике детской хирургии Таджикского Государст­венного Медицинского Университета по поводу нефролитиаза у 6 детей. Возраст де­тей колебался от 3 до 5 лет.
Пример: Мальчик Б., 4 лет, диагноз МКБ. множественные камни правой почки, калькулезный пиелонефрит П-Ш. КГ I-II, КП I-II, ХПН 1. Внутрипочечный мочеточник.
Ребенок болен с рождения, боли в животе, беспокойство, плохой аппетит, от­ставание в весе, временами повышение тем­пературы тела. Ребенку провели полное клинико-лабораторное и рентгено­
урологическое обследование. В анализах мочи отмечается пиурия (сплошь в поле зрения), белок - 0.066%, удельный вес -1008-1015, соли - оксолаты в значительном количестве. В посеве мочи: высеяны ишере-хия коли, которая чувствительна к цефазо-лину, карбеницилину. В анализах крови -гипохромная анемия и СОЭ - 16 мм/ч. био­химические анализы крови в пределах нор­мы.
На обзорной рентгенограмме моче­выводящих путей: в проекции почки с пра­вой стороны определяются множественные тени, напоминающие конкременты разме­рами от 0.8-2 см. На урограммах определя­ется резкое замедленное снижение функции почек (заполнение контраста ЧЛС на 20 мин, тугое наполнение на 30 мин, эвакуация на 40 мин). Чашечки колбовидно расшире­ны до 1,5 см, лоханка не проявляется. Из почечного синуса четко вырисовывается внутрипочечно-втянутый мочеточник, то есть он сразу переходит в среднюю чашеч­ку. Тонус мочеточника сохранен в отличие от внутрипочечного типа лоханки (опреде­ляется постстенотическое расширение его), так как на фоне конкрементов развивается перипроцесс в прилоханочном отделе (пе-динкулит).
При ультразвуковом исследовании имеется картина КП I-II, гидрокаликоз 1.
Предоперационная подготовка больного заключалась в антибактериальной, дезин-токсикационной, десенсебилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Под общим обезболиванием, пояс­ничным косопоперечным разрезом по Фе­дорову послойно обнажено забрюшинное пространство. Паранефральная клетчатка выражена и интимно спаяна с почкой. По­следняя отслоена со всех сторон. Мобили­зованы сосудистая ножка почки и мочеточ­ник. На сосудистую ножку почки наложен турникет. Далее по наружному краю почки по линии Цондека произведен продольный разрез почки с рассечением чашечек. После удаления конкрементов был обнаружен вы­вернутый мочеточник в виде «перевернутой чернильницы», что и явилось причиной уростаза и формирования камней. Затем произвели резекцию вывернутой части мо­четочника на уровне синуса и наложили интраренальный анастомоз между мочеточ­ником и уротелием чашечек, с последую­щим дренированием почки и мочеточника.
Течение послеоперационного перио­да гладкое. Рана зажила первичным натяже­нием. Катетер из мочеточника удален на 8 день, а из почки на 10 день. У ребенка вос­становилась уродинамика, и по ложу трубок выделений не отмечалось. Мальчик выпи­сан в удовлетворительном состоянии, с ре­комендацией явиться через 6 месяцев на контроль.
Контрольное исследование через 6 месяцев проводилось клинико- лаборатор­ным и рентгено-урологическим обследова­нием. По результатам обследования ника­ких отклонений от нормы нет.
Данный способ может быть исполь­зован в клиниках детской хирургии. По
техническому исполнению способ прост, доступен, не требует специального обору­дования и подготовки. На сегодняшний день с использованием предлагаемого мето­да прооперировано 6 детей.
Преимуществом данного способа явля­ется то, что операция производится визу­ально на «сухой» (обескровленной) почке с резецированием выступающей части вывер­нутого мочеточника в виде "чернильницы" и наложением интраренального анастомоза между оставшейся части мочеточника и ло­анки. Способ избавляет оперированных детей от уростаза и предотвращает форми­рование вторичных камней. Во всех случаях достигнуты хорошие результаты. Указанные преимущества позволяют повысить эффек­тивность лечения и сократить сроки выздо­ровления.

1. Ю. А. Пытель, П.М. Ковальчук, В.Л. Чайковская. Матеиалы второго Всесоюзного Съезда урологов. Киев 1978. С. 89-196.
2. Н.А. Лопаткин, А.В. Люлбко. Аномалии мочевой системы. Киев 1987. С. 153.
3. Я.Б. Юдин, А.П. Ткаченко. Клиника, диагностика и лечение пиелоэктазии у детей. Новокузнецк. 1989. С. 44.
4. D.R. Stephen. A. Koff. Pediatric urology. America. 1997. P. 100-104.
5. ЧУХРИЕНКО Д.П.. ЛЮЛБКО A.B. Атлас операций на органах мочеполовой системы. М., Медицина, 1972, 81.84.
6. SU 952235 (МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ.
И.М.СЕЧЕНОВА), 23.08.1982
7. UZ 2820 С (АХМЕДОВ Ю.М.;), 31.10.2005, реферат.