СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ ГРУДНОЙ АПЕРТУРЫ.

Изобретение относится к области медицины, а именно оперативной хирургии и топографической анатомии, в том числе к сосудистой хирургии, к способам хирургического лечения при различных формах синдрома верхней грудной апертуры
Сущность изобретения заключается в том что Клющкообразный разрез кожи, подкожную клетчатку, по наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см и на 1-2 см выше, параллельно ключице от наружной поверхности ключичной ножки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 7-9 см в латеральном направлении, на протяжении ¾ ключицы и отведение в медиальную сторону.
Предложенный способ хирургического лечения синдром верхней грудной апертуры клющкообразным шейно-надключичным доступом при удалении дополнительного шейного ребра имеет ряд преимуществ: относительно хорошая обзорность, при этом доступе относительно короткое расстояние к дополнительному шей-ному ребру, а также он приемлем для скаленотомии, симпатэктомии и удаления рудиментарного шейного ребра.

Изобретение относится к области медицины, а именно оперативной хирургии и топографической анатомии, в том числе к сосудистой хирургии, к способам хирургического лечения при различных формах синдрома верхней грудной апертуры.
В качестве прототипа выбран способ, надключичного доступа для лечения синдрома верхней грудной апертуры. Способ заключается в том, что выполняют кожный разрез в надключичной области параллельно верхнему краю ключицы, длиной 6-8 см. После пересечения платизмы выделяют наружную яремную вену и пересекают между двумя лигатурами. Затем отводят медиально иссекают ключичную ножку грудинно– ключично - сосцевидной мышцы. Кзади от наружной яремной вены расположена передняя лестничная мышца. Жировая клетчатка, находящаяся перед этой мышцой, отводится в сторону после ее отделения. Передняя лестничная мышца осторожной перепаровкой острим путем отделяется от внутренней яремной вены (медиально), подключичной артерии и плечевого сплетения (латерально) щитовидного ствола (дорзально) и диафрагмального нерва (вентрально). После этого мышцу обходят пальцем и отсекают ее место прикрепления к первому ребру, иссекая из нее участок около 2см. Для удалении рудиментарного шейного ребра разработан передний доступ, который применяется и для резекции первого ребра. Grossman R.G. Loftus C.M. - Principis of Neurosurgeri, Second Edition, Lip-pincott-Reven, Philadelphia 1999. P.702.
Недостаток способа заключается в том, что, в процессе выполнения доступа хирург вынужден контактировать с крупными нервно-сосудистыми структурами, что, крайне рискованно и чревато серьезными осложнениями. Не позволяет адекватно мобилизовать II сегмент подключичной артерии, формируется "узкий" канал и "мешающий" располагающейся латеральное грудинно – ключичной - сосцевидной мышцей, а также он более травматичен.
Цель изобретения является улучшение способа оперативного доступа при хирургическом лечении синдрома верхней грудной апертуры.
Способ осуществляется следующим образом: кожный разрез в надключичной области параллельно верхнему краю ключицы, производят раз-рез кожи подкожной мышцей шеи (платизма) клющкообразно по наружному краю грудинно - ключичное - сосцевидной мышцы на 2 см и на 1-2 см выше параллельно ключице от наружной поверхности ключичной ножки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и на 7-9 см в латеральном направлении, на протяжении ¾ ключицы. После пересечения платизмы выделяют наружную яремную вену и отводят ее в медиальное сторону ключичную ножку грудинно-ключично-сосцевидной мышцы Кзади от наружной яремной вены расположена передняя лестничная мышца. Жировая клетчатка, находящаяся перед этой мышцой, от-водится в сторону после ее отделения. Передняя лестничная мышца осторожной перепаровкой острим путем отделяется от внутренной яремной вены (медиально), подключичной артерии и плечевого сплетения (латерально) щитовидного ствола (дорзально) и диафрагмального нерва (вентрально). После этого мышцу обходят пальцем и отсекают ее место прикрепления к первому ребру, иссекая из нее участок около 2 см. Для удаления рудиментарного шейного ребра разработан передний доступ, который применяется и для резекции первого ребра. Пересекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи подкожную мышцу, поверхностный листок собственной фасции шеи (Фиг.2).Разделяют клетчатку между второй и третьей фасцией в латеральном треугольнике шей и в глубине медиальной части его кзади от кивательной мышцы обнаруживают переднюю лестничную мышцу (Фиг.3).
Предложенный способ хирургического лечения синдрома верхней грудной апертуры клющкообразным шейно-надключичным доступом при удалении дополнительного шейного ребра имеет ряд преимуществ: относительно хорошая обзорность, при этом доступе относительно короткое расстояние к дополнительному шейному ребру, а также приемлемо для скаленотомии, симпатэктомии и удаление рудиментарного шейного ребра.
Клинический пример Больная М., 36 лет поступила в отделение сердечно сосудистой и груд-ной хирургии РНЦССХ. При поступлении предъявляла жалобы на постоянные боли в области верхней конечности слева снижение чувствительности, похолодание, синющность, головные боли-онемения и отечность особенно в холодное время года на стороне пораженной части. При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормаль-ной окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. А/Д на верхних конечностях 115/70 мм.рт.ст. Пульс 84 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернадского отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. На УЗДГ в обычном положении руки на всем протяжении регистрируется магистральный кровоток нормальной скорости. При пробе Эдсона кровоток в левой подключичной артерии исчезает, слева отмечается заметное снижение скорости кровотока. Со стороны клинических и биохимических анализов патологий не выявлены. Во время осмотра конечности симметричны отмечается синющность, отечность и похолодание пальцев кисти. Из анамнеза установлено, что за последний год присоединилось приподнятие конечности, ограничение активных движениях в пальцах кисти. Проба Адсона с двух сторон отрицательная. Артериальный пульс с двух сторон определяется. В плане обследования для уточнения диагноза больной была выполнена обзорная рентгенография шейно-грудного отдела позвонков в двух проекциях. На рентгенограмме отмечается двухсторонняя анамалия развитие VII шейного позвонка – рудиментарное шейное ребро С-6 с права, выраженные признаки остеохондроза склероз замыкательное сужение межпозвонковых щелей задние остеофиты склероз желтых продольных связок ретроспондилолистез С-4, С-5, С-6.
Таким образом, причиной страдания боль-ного может служить рудиментарное шейное ребро с компрессией С-7 корешка и среднего первичного ствола.
После подтверждения диагноза принято решение об операции и больная прооперированна с применением предложенного способа. Принято решение об операции под общим эндотрахеальным обезболиванием–скаленотомия, резекции добавочного шейного ребра невролизпервичних нервов плексусбрахиялис с лева. Доступ осуществляли путем клющкообразного разреза кожи, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (fasciasuperficialis) с подкожной мышцей шеи (m. platysma) по наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleido-mastoideus) на 2см и на 1-2 см выше параллель-но ключице от наружной поверхности ключичной ножки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 7-9 см в латеральном направлении, на протяжении ¾ ключицы. Выделяли наружную яремную вену (v. jugularisexterna), поперечную артерию шеи (a. transversacolli) и ключичной ножки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и отодвинули в медиальную сторону. После рассечения лопаточной-ключичной фасции (fac-siaomoclavicularis) шеи отодвинули ее в сторону и жировую клетчатку тупо отпрепарируя находили первое ребро и над первым ребром располагалось шейное ребро. Лестничные мышцы и сосудисто-нервный пучок выходящие из про-странства между лестничными мышцами вместе с диафрагмальным нервом атравматично выделяли и отодвинули в сторону. Шейное ребро на всем протяжении острым и тупым путем выделяли от окружающих мягких тканей. Освобожденное шейное ребро вместе с надкостницей захватывая костодержателем и отсекали реберными щипцами на уровне поперечных отростков шейных позвонков. После удаления шейного ребра и окружающие его соединительные ткани исследовали пространство между лестничными мышцами, который был сужен иссекали переднюю лестничную мышцу (m. scalenusanterior) на 2см выше место ее прикрепления к первому ребру и производили невролиз первичных нервов плече-вого сплетения. Операцию заканчивали наложением послойных швов на рану.
Послеоперационный период протекал глад-ко, без особенностей синдром Горнера нет. При выписки локально отмечается – ладони теплые, движение во всех суставах не ограничены, пульс в подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой артерии четкий, компрессионные пробы отрицательные. Швы сняты на 7-е сутки и выписан в удовлетворительном состоянии. Назначена реабилитационная терапия.

1. Grossman R.G. Loftus C.M.- Principis of Neurosur-geri, Second Edition, Lippincott-Rever,
Philadelphia 1999. P. 702
2. [RU] 2243717.Способ диагностики синдрома верхней грудной апертуры. Акавова У.А. [RU] Аскерханов Г.Р., [RU] Рохоева Р.М.