СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНОГО РУСЛА

Способ реваскуляризации правой коронарной артерии при многососудистом поражении коро-нарного русла
Изобретение относится к медицине, а именно к эндоваскулярной хирургии и кардиохирургии и может быть использовано для лечения ишемиче-ской болезни сердца.
Цель изобретения: усовершенствование хи-рургического и эндоваскулярного лечения много-сосудистого поражения коронарного русла.
Поставленная цель достигается проведением двухэтапного вмешательства на коронарных ар-териях при их многососудистом поражении.
Способ эндоваскулярного и хирургического лечения многососудистого поражения коронарно-го русла, основанный на принципах баллонной ангиопластики, стентирования и коронарного шунтирования, отличающийся тем, что первым этапом выполняется эндоваскулярная реваскуляризация правой коронарной артерии, а вторым этапом – хирургическая реваскуляризация левой коронарной артерии.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоваскулярной хирургии и может быть использовано для лечения ишемической болезни сердца.
Известен способ лечения больных с многососудистым поражением коронарных артерий, при котором осуществляют коронарное шунтирование [1].
Недостатками указанного способа являются:
1. Неудовлетворительное состояние дистального русла (диффузное протяжённое поражение, малый диаметр сосуда) для наложения дистального анастомоза.
2. Относительно высокий процент закрытия шунтов к правой коронарной артерии в отдаленном послеоперационном периоде.
Наиболее близким является способ гибрид-ной операции [2], включающий одномоментное выполнение коронарного шунтирования бассейна левой коронарной артерии и стентирования правой коронарной артерии. Данный способ осуществляется в условиях гибридной операционной 2 бригадами врачей – кардиохирургами и интервенционными кардиологами. Хирургический этап включает стернотомию и выполнение собственно коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения или без него. В качестве шунтов к левой коронарной артерии используют внутреннюю грудную артерию и большую подкожную вену. После этого интервенционный кардиолог выполняет баллонную ангиопластику и стентирование поражённой правой коронарной артерии по стандартной методике.
Прототип имеет следующие недостатки:
1. Выполнение данной операции возможно только при наличии специально оборудован-ной гибридной операционной.
2. Проведение операции возможно при обязательной готовности 2 бригад врачей – кардиохирургов и интервенционных кардиологов.
Цель изобретения: усовершенствование хирургического и эндоваскулярного лечения много-сосудистого поражения коронарного русла.
Поставленная цель достигается проведением двухэтапного вмешательства на коронарных артериях при их многососудистом поражении.
Первый этап выполняется в рентгеноперационной (эндоваскулярная ревоскуляризация). Под местной анестезией производится пункция бедренной артерии, и по установленному интродюсеру к устью правой коронарной артерии подводится проводниковый катетер. Выполняется контрольная ангиография и ещё раз уточняется характер и протяжённость поражения правой коронарной артерии (Фиг 1) Исходная ангиограмма правой коронарной артерии: резкий протяжённый стеноз среднего сегмента. Затем в дистальном русле правой коронарной артерии устанавливается коронарный проводник (Фиг 2) Проведение коронарного проводника по просвету правой коронарной артерии. По указанному проводнику в зону поражения имплантируется стент с лекарственным покрытием (Фиг 3.) Позиционирование стента в области стеноза. (Фиг 4) Раздувание бал-лона, на котором установлен стент. При наличии окклюзии сосуда вначале выполняется его реканализация с использованием проводников различной степени жёсткости, затем предилятация (предварительная баллонная ангиопластика поражён-ного сегмента) и далее – установка стента в ранее окклюзированный участок. В завершении данного этапа выполняются контрольная ангиография для визуализации результата стентирования (Фиг 5) Контрольная ангиограмма после стентирования: стеноз полностью ликвидирован, удаление катетерной системы и наложение давящей повязки на область пункции бедренной артерии.
Второй этап проводится в кардиохирургической операционной (хирургическая реваскуляризация). Под эндотрахеальным наркозом выполняется стернотомия (рассечение грудины и вскрытие грудной клетки). Другим хирургом одновременно осуществляется забор подкожной вены с голени пациента для использования её в качестве одного из шунтов. После стернотомии выделяется левая внутренняя грудная артерия, которая также используется в качестве шунта. Далее, в зависимости от приверженности оперирующего хирурга, операция продолжается с применением искусственно-го кровообращения или без него. Наложение анастомозов к ветвям левой коронарной артерии про-изводится по стандартной методике (Фиг 6) Схема наложения маммарокоронарных шунтов (Фиг 7).
В завершении восстанавливается целостность грудины, и накладываются послойные швы на рану.
Пример. Больной А., 61 год, и/б № 2808, 14.11.2012 г. поступил в клинику Республиканско-го научного центра сердечно-сосудистой хирургии с жалобами на одышку и боли в области сердца при физической нагрузке для проведения операции аортокоронарного шунтирования. Из анамнеза: страдает ИБС в течение 3 лет. В связи с прогрессированием коронарокардиосклероза, у больного развилась полная атриовентрикулярная блокада, вследствие чего, в 2010 году был имплантирован постоянный электрокардиостимулятор. В 2011 году по причине сохранения болей в области сердца, больному в результате проведен-ной ургентной коронарографии, было произведено стентирование правой коронарной артерии. Со-стояние больного улучшилось, боли значительно уменьшились, но сохранялись. Больной был выпи-сан из стационара с рекомендацией проведения операции аортокоронарного шунтирования. При поступлении, по данным Эхо КГ, получены следующие данные: полости сердца не расширены; сократимость левого желудочка удовлетвори-тельная, ФВ – 60%, КДР – 4,1 см, КСР – 2,8 см, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 10 мм, толщина задней стенки в диастолу 10 мм; умеренная симметричная гипертрофия левого желудочка гипокинез межжелудочковой перегородки; уплотнение и расширение аорты.
Пациенту выполнена контрольная коронароангиография, при которой выявлено поражение передней нисходящей артерии в нескольких сегментах от 50 до 70% и субтотальный стеноз сред-него сегмента огибающей артерии; проходимость стента правой коронарной артерии удовлетвори-тельная.
После предварительной подготовки 17.11.2012 г. пациенту была выполнена операция маммаро и аортокоронарное шунтирование бассейна левой коронарной артерии по методике OFF Pump. Послеоперационный период протекал глад-ко. Пациент был выписан из стационара на 10-й день после операции в удовлетворительном состоянии со стандартными рекомендациями по профилактике тромбоза шунтов и стента.
Предложенный способ имеет ряд преимуществ:
1. Нет необходимости иметь в лечебно-профилактическом учреждении специально оборудованной и очень дорогостоящей гибридной операционной.
2. Нет необходимости одномоментной занятости на продолжительное время 2 бригад специалистов – кардиохирургов и интервенционных кардиологов.
Предварительная реваскуляризация бассейна правой коронарной артерии путём баллонной ангиопластики и стентирования, особенно при правом типе кровоснабжения миокарда, значительно улучшает кровоснабжение системы левой коронарной артерии по межсистемным коллатералям, что является хорошим фоном для дальнейшей традиционной хирургической реваскуляризация бассейна левой коронарной артерии 58%.

1. Taggart DP. Stents or surgery in coronary artery disease in 2013. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2(4): 431-434.
2. Holzhey DM, Jacobs S, Moshaiki M, Merk D, Wal-ther T, Mohr FW, Falk V. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization. Ann Torac surg 2008; 86: 1856-1860.