МОДИФИЦИРОВАННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕПОЛНЫХ ВНУТРЕННИХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫМ ХОДОМ.

Изобретение относится к медицине и может быть применено в колопроктологии.
По данному способу производят пальпацию перианальной области и анального канала и обнаруживают свищевое отверстие. Затем производят зондирование и вводят раствор красителя, содержащего 3% Н2О2. Далее выполняют полу-лунный разрез на границе слизистой оболочки анального канала и перианальной кожи (по переходной складке). Под эпителиальную выстилку до верхнего края анального канала с переходом на нижнее ампулярный отдел прямой кишки вводят раствор Декасан и 0,9% раствор NaCl. Отсепаровывают эпителиальную выстилку анального канала до свищевого отверстия по всей ширине полулунного разреза и образовывают рану. Мобилизуют низ-веденный участок вместе со свищевым отверстием на 2-3 см выше зубчатой линии с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки. Продольными разрезами с двух сторон свищевого отверстия образовывают трансплантат шириной 2-3 см. Затем производят предварительное низведение трансплантата, который захватывают за дистальную часть, представленную эпителиальной вы-стилкой анального канала. Для чего сначала свищевой ход выскабливают острой ложечкой Фолькмана, обрабатывают растворами Люголя и Дека-саном и высушивают. Свищевой ход заполняют раствором Тиссукол Кит, который также накладывают и под низведенный участок. Легко подтягивают трансплантат и накладывают два отдельных узловых «направляющих» шва, фиксирующих основание трансплантата к проксимальной части анального канала в месте окончания послабляющих разрезов. Трансплантат фиксируют отдельными узловыми швами, располагающимися между «направляющими» швами и формируют первый ряд фиксирующих швов (3-4 шва). Избыток перемещенного трансплантата отсекают выше свище-вого отверстия на уровне перианальной кожи. Накладывают второй ряд отдельных узловых фиксирующих швов с интервалом 3-4 мм и края перемещенного трансплантата фиксируют к пери-анальной коже. Рану орошают раствором Дека-сан, накладывают асептическую повязку и вводят газоотводную трубку.
При свищах III-IV степеней гнойные затеки в параректальной области дополнительно дренируют резиновым выпускником.

Изобретение относится к медицине, в частности к колопроктологии и может быть применено при хирургическом лечении неполных внутренних свищей (НВС) прямой кишки с экстрасфинктерным ходом I-IV степени сложности.
Актуальность проблемы обусловлена неудовлетворительными результатами лечения НВС прямой кишки с экстрасфинктерным ходом, заключающаяся в высоком риске развития анальной инконтиненции, а также высокой частоте рецидива заболевания.
По имеющимся сведениям частота рецидивов у больных после операции по поводу НВС достигает от 0,8% до 68%. Одним из частых осложнений в послеоперационном периоде у больных с НВС является недостаточность анального жома (до 17% случаев).
Известен способ, включающий выкраивание трапециевидного лоскута с дальнейшим закрытием внутреннего отверстия свищевого хода в мышечной стенке без натяжения с целью улучшения кровоснабжения низводимого участка слизистой оболочки прямой кишки (1).
Другим аналогом является способ, который включает разрез слизистой оболочки и боковое смещение слизистоподслизистого слоя анального канала для лечения больных со сложными форма-ми прямокишечных свищей. Данный способ основан на смещении слоев стенки прямой кишки относительно друг-друга и разобщении дефекта в подвижном слизистоподслизистом и неподвижном мышечном слоях (2).
Также известен способ, предусматривающий применение биосовместимых материалов и клеевых композиций для пластики внутреннего отверстия свищевого хода (3).
В качестве прототипа принят способ операции (4), при котором производят пальпацию пери-анальной области и анального канала. С помощью ректального зеркала обнаруживают свище-вое отверстие и производят зондирование. При помощи специального катетера вводят раствор красителя содержащегося 3% Н2О2. Далее выполняют разрез слизистой оболочки анального канала. Острым путем, при помощи ножниц, без повреждения подлежащих структур анального жома, отсепаровывают слизистую оболочку анального канала до свищевого отверстия по всей ширине разреза. Затем мобилизуют низведенный участок вместе со свищевым отверстием. Двумя вертикальными расходящимися разрезами от двух сторон свищевого отверстия образовывают трансплантат в виде лоскута. По окончании мобилизации производят низведение трансплантата. Окончатым зажимом захватывают перемещаемый трансплантат за дистальную часть и накладывают узловые швы с интервалом 3-4 мм, которыми края перемещен-ного трансплантата фиксируют к перианальной коже. По окончании, на линии швов в анальном канале, накладывают асептическую повязку и вводят газоотводную трубку.
Существенными недостатками приведенных способов являются ранения слизистой оболочки анального канала во время мобилизации и вскрытия просвета свищевого хода, угроза нарушения кровоснабжения перемещенного лоскута вплоть до некроза, что может привести к рецидиву свища. Диапазон неудовлетворительных результатов операций достаточно широк (число рецидивов доходят до 20 %).
Целью является разработка более эффективного способа, улучшающего результаты лечения НВС прямой кишки с экстрасфинктерным ходом.
Технический результат достигается путем низведения сегмента стенки прямой кишки в анальный канал (проктопластика) и введения двухкомпонентного фибринового клея «Тиссукол-Кит».
Реализация способа поясняется следующими графическими изображениями (Фиг. 1-), где на Фиг.1 изображено зондирование свищевого отверстия неполного внутреннего экстрасфинктерного свища, Фиг. 2 - Маркировка свищевого хода красителем, на Фиг. 3 - Мобилизация перемещаемого трансплантата. Выполнение полулунного разреза, на Фиг. 4 - Гидравлическая препаровка, Фиг. 5 - Мобилизация перемещаемого трансплантата, на Фиг. 6 - Использование свежеприготовленного раствора фибринового клея «Тиссукол Кит», на Фиг. 7 - Наложение первого ряда фиксирующих швов. Отсечение избытка перемещаемого трансплантата, несущего свищевое отверстие, на Фиг. 8 - Окончательный вид раны промежности после операции и на Фиг. 9 - Дополнительное дренирование раны.
Заявленное техническое решение осуществляется следующим образом.
В положение пациента на спине в гинекологическом кресле (положение при геморроидэктомии), сначала производится пальпация перианальной области и анального канала. Используя ректальное зеркало после обнаружения свищевого отверстия, производится его зондирование, кото-рое дает необходимую информацию об отношении свищевого хода к волокнам анального жома (Фиг. 1). С целью своевременного вскрытия и дренирования затеков и гнойных полостей, с помощью специального катетера, который плотно закрывает свищевое отверстие, вводится раствор красителя содержащегося 3% Н2О2 (Фиг. 2). Далее выполняют полулунный разрез на границе слизи-стой оболочки анального канала и перианальной кожи (по переходной складке), охватывающий около 1/3 части его окружности (Фиг. 3). Затем производится гидравлическая препаровка с раствором Декасана и 0,9% раствором NaCl в соотношении 1:1. Раствор вводится под эпителиальную выстилку анального канала (Фиг. 4). Введение раствора производится до верхнего края анального канала с пере-ходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки. Эта манипуляция облегчает дальнейшее выделение эпителиальной выстилки анального канала, отделение ее от подлежащих структур анального сфинктера. Острым путем, при помощи ножниц, без повреждения подлежащих структур анального жома, отсепаровывают эпителиальную выстилку анального канала до свищевого отверстия по всей ширине полулунного разреза. Таким образом, в анальном канале образуется рана, дном которой являются волокна внутреннего сфинктера. Далее продолжают мобилизацию низведенного участка вместе с свищевым отверстием с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки (Фиг. 5). Мобилизация производится на 2-3 см выше зубчатой линии. Двумя продольными разрезами от двух сторон свищевого отверстия образуется трансплантат шириной 2-3 см. Длина этих разрезов выше зубчатой линии должна позволить без натяжения переместить мобилизованный сегмент пря-мой кишки до уровня переходной складки кожи и анального канала таким образом, чтобы свищевое отверстие располагалось вне зоны анального ка-нала. При этом сам трансплантат в проксимальном отделе представляет собой полнослойный сегмент стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки. Мобилизация перемещаемого трансплантата производится визуально только острым путем (при помощи ножниц). При этом применение электрокоагуляции необходимо ограничить во избежание образования обширных очагов некроза на раневых поверхностях. По окончании мобилизации сегмента стенки прямой кишки вместе с свищевым отверстием производят предварительное низведение трансплантата. Свищевое отверстие должно находиться вне анального канала, а сам трансплантат должен перемещаться без натяжения. В противном случае следует продолжить мобилизацию. Окончатым зажимом захватывается перемещаемый трансплантат за дистальную часть, представленную эпителиальной выстилкой анального канала (дистальнее свищевого отверстия). Сначала свищевой ход выскабливают острой ложечкой Фолькмана, затем обрабатывают растворами Люголя и Декасаном. После высушивания свищевой ход заполняют свежеприготовленным раствором Тиссукол Кит (Фиг. 6). Потом производится легкое подтягивание трансплантата. После чего накладываются два отдельных узловых «направляющих» шва, фиксирующих основание трансплантата к проксимальной части анального канала в месте окончания послабляющих разрезов. Далее, трансплантат фиксируют отдельными узловыми швами с интервалом 0,3-0,4 см, располагающимися между «направляющими» швами (Фиг. 7). Эти швы, как и «направляющие», фиксируют раневую поверхность мобилизованного сегмента стенки прямой кишки в проксимальной его части к проксимальной части раневой поверхности анального канала (к скелетизированной порции анального сфинктера) и формируют первый ряд фиксирующих швов (3-4 шва).
В процессе низведения и фиксации перемещаемого трансплантата используются длительно рассасывающиеся материалы на атравматической игле (викрил 3-0, 4-0). Все швы, накладывающиеся при фиксации перемещенного трансплантата - отдельные, узловые, т.к. любые другие швы могут вызвать нарушение кровоснабжения низведенного сегмента стенки прямой кишки, приводящее в дальнейшем к прорезыванию швов и ретракции трансплантата.
Перед наложением второго ряда фиксирующих швов избыток перемешенного трансплантата, содержащейся свищевое отверстие, отсекается на уровне перианальной кожи, но выше свищевого отверстия. Затем производится наложение второго ряда отдельных узловых фиксирующих швов с интервалом 3-4 мм. Последние фиксируют края перемещенного трансплантата к перианальной коже (Фиг. 8). Таким образом, рана промежности, образовавшаяся вследствие иссечения свищевого хода, изолируется от просвета прямой кишки перемещенным трансплантатом, представленным полнослойным сегментом стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки.
При свищах III-IV степеней гнойные затеки в параректальной области дополнительно дренируют резиновым выпускником (Фиг. 9).
По окончании операции рана орошается раствором Декасана. На линии швов в анальном ка-нале накладывается асептическая повязка и вводится газоотводная трубка.
Пример. Больной И.Н. 1960 г.р. История болезни № 423. Больным себя считает в течение 5 лет. Причину заболевания связывает с острым парапроктитом в 2007 и 2008 годы, 2009 и 2011 гг.., прооперированного по поводу неполного внутреннего экстрасфинктерного свища прямой кишки. Пациенту было проведено пальцевое исследование прямой кишки. При аноскопии установлено, что на расстоянии 2,5 см от края кожи ануса на 6 часах в анальном канале имелось свищевое отверстие размером 0,3х0,4 см. При фистулографии была получена достаточная информация о характере свища. В результате обследования поставлен диагноз: Неполный внутренний рецидивный экс-трасфинктерный свищ сзади III степени сложности, недостаточность анального сфинктера I степени. Под спинальной анестезией произведена следующая операция: иссечение свища заявляемым способом. Обезболивание проводилось в 1-е сутки после операции 1 мл 2% раствора промедола. Проводили медикаментозную задержку стула на весь срок постельного режима (имодиум по 2 таб. х 1 раз в сутки). Первые 5 суток после операции пациенту был назначен стол 0, далее бесшлаковая диета. Перевязки производили утром и вечером. На 8 сутки после операции произвели пальцевое исследование прямой кишки для оценки фиксации и приживления перемещенного сегмента стенки прямой кишки. На 9 сутки больному назначили вазелиновое масло по 30 мл х 3 раза в сутки. После первой дефекации пациенту отменили постельный режим и расширили диету. Швы с периональной кожи были сняты на 14 сутки после операции. Осмотр был осуществлен через 3 мес. после операции и рецидив свища не был выявлен.
Применение данного способа способствует уменьшению рецидива и осложнений, улучшению непосредственных и отдаленных результатов в послеоперационном периоде, что приводит к сокращению пребывания пациентов в стационаре.

1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. – Куйбышев, 1973. – т. 3. – с. 163-376.
2. Блинничев Н.М., Архипова З.И. Хронический парапроктит и недостаточность функции анального сфинктера. Актуальные вопросы проктологии, тез. докл. – Уфа, 1987. – с. 78-79.
3. Абуладзе Т.В. Профилактика анального не-держания при хирургической коррекции хронического парапроктита. Актуальные проблемы коло-проктологии: материалы конф., 3-4 окт. – Н. Нов-город, 1995. – с. 224-225.
4. Масляк В.М., Мандзюк В.П. К вопросу хирургического лечения вне сфинктерных свищей прямой кишки. Клиническая хирургия. – 1978. – № 6. – с. 58.